嬰幼兒食物過敏診治建議
近20年來兒科疾病譜發生改變，過敏性疾病與自身免疫性疾病持續增加，其中過敏性疾病累及約25%的兒童。發達國家兒童食物過敏患病率約爲3%～6%；美國近十年來食物過敏的兒童患病率上升了18%；近5年英國兒童花生過敏患病率增長了1倍。我國目前尚無嬰幼兒食物過敏的全國患病率資料。1999年重慶地區報告0～24個月嬰幼兒食物過敏的檢出率爲3.5%～5.1%；10年後(2009年)再次調查的結果顯示嬰幼兒食物過敏的檢出率爲7.0%～9.2%，提示我國兒童食物過敏患病率可能亦呈上升趨勢。雖然多數食物過敏可隨年齡增長而自愈，但研究顯示嬰幼兒期食物過敏可能會增加兒童後期其他過敏性疾病的發生率。
爲推動我國兒童食物過敏，特別是嬰幼兒食物過敏的預防、診斷和治療進展，2010年2月中華醫學會兒科學分會兒童保健學組、《中華兒科雜誌》編輯委員會邀請兒童保健、免疫、消化、呼吸等專業專家，參照2009年中華醫學會兒科學分會免疫學組制訂的“嬰兒過敏性疾病預防、診斷和治療專家共識”，經集體討論後撰寫本建議。本建議僅就嬰幼兒的食物過敏診斷、治療提供參考，未涉及食物過敏以外的過敏性疾病。
一、定義1.食物不良反應
由食物或食物添加劑引起的所有臨牀異常反應，包括食物過敏、食物不耐受和食物中毒，前兩者合稱爲食物的非毒性反應。
2.食物過敏
免疫機制介導的食物不良反應，即食物蛋白引起的異常或過強的免疫反應，可由IgE或非IgE介導。表現爲一疾病羣，症狀累及皮膚、呼吸、消化、心血管等系統。
3.食物不耐受
非免疫介導的食物不良反應，包括機體本身代謝異常(如乳糖酶缺乏)或是機體對某些食物內含的藥物成分(如久置奶酪中含的酪胺)的易感性增高等。
二、常見的食物過敏原嬰幼兒時期，90%的食物過敏與牛奶、雞蛋、大豆、小麥、花生、魚、蝦、堅果類等8種食物有關。花生、堅果類過敏可持續數年，甚至成年後。
三、危險因素1.遺傳因素
與其他過敏性疾病相同，遺傳因素仍然是食物過敏的易患因素。父母或同胞患有花生過敏者，其患病的危險性將上升7倍；若同卵雙生子之一患花生過敏，另一子患病風險較正常人羣高10倍。因此，特應性疾病(包括哮喘、變應性鼻炎、特應性皮炎、食物過敏)家族史陽性者(至少一位一級親屬患過敏性疾病)和曾發生食物或環境過敏原致敏的兒童視爲高危兒。
2.環境因素
剖宮產、過早或過晚引入固體食物、過多攝入維生素製劑、菸草煙霧暴露等可能會增加食物過敏的發病風險。
四、發病機制及臨牀表現根據免疫機制的不同可將食物過敏分爲：①IgE介導(速髮型)；②非IgE介導(遲髮型)；③IgE/非IgE介導(遲髮型)3類(表1)。
嬰幼兒食物過敏最常受累的器官爲皮膚、胃腸道、呼吸道及黏膜，且臨牀表現常無特異性，故易誤診或漏診。症狀反覆出現或常規治療無效時(如反覆不明原因腹瀉時)應考慮排除食物過敏。食物過敏的臨牀表現與免疫機制、受累器官、食物抗原不同有關，輕者儀表現爲皮膚、胃腸道症狀；重者可出現呼吸循環系統改變，甚至休克、死亡(表1)。
注：*IgE介導(速髮型)可出現過敏性休克、心律紊亂、眩暈等全身表現。
目前僅有較明確的關於牛奶過敏臨牀症狀程度劃分，判斷其他食物過敏臨牀症狀程度時可參考牛奶過敏症狀的判斷標準。牛奶過敏的臨牀表現爲：
1.輕～中度牛奶過敏
具有1種或多種下述症狀者：①胃腸道：反覆反流、嘔吐腹瀉、便祕(伴或不伴肛周皮疹)、便血、缺鐵性貧血；②皮膚：特應性皮炎、脣或眼瞼腫脹、血管性水腫、非感染性蕁麻疹；③呼吸系統：非感染性流涕、慢性咳嗽及喘息；④一般情況：持續腸痙攣(每天3h，每週3次，持續3周以上)。
2.重度牛奶過敏
具有1種或多種下述症狀者：①胃腸道：由於腹瀉、嘔吐或反流造成的生長障礙、拒食、中到大量便血造成血紅蛋白下降、蛋白丟失性腸病、內鏡或組織學證實的腸病或潰瘍性結腸炎；②皮膚：特應性皮炎伴有生長障礙、低蛋白性貧血或鐵缺乏性貧血；③呼吸系統：伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；④嚴重過敏反應：包括過敏性休克。
五、診斷步驟目前確認的食物過敏診斷標準仍限於IgE介導的速髮型反應，包括詳細詢問病史體檢、臨牀表現、過敏原皮膚點刺試驗、血清食物特異性IgE檢測篩查，以及食物迴避試驗與食物激發試驗。食物激發試驗爲確診依據。非IgE介導的食物過敏尚無標準的診斷方法，但仍由食物激發試驗確診。診斷流程見圖1。
1.病史及體檢
(1)病史詢問：當疑診食物過敏時，應特別詳細詢問、記錄相關內容以發現症狀與可疑致敏食物的關係，包括：①某些症狀(如眼腫、流淚、皮疹、腹瀉等)出現是否與某種食物攝入有關；②可疑食物的攝入量；③攝入可疑食物到出現症狀的時間；④其他時間進食相同食物是否出現相同症狀；⑤最近一次出現症狀的時間；⑥症狀出現的頻率；⑦有無其他因素影響，如運動；⑧診治情況，如曾診斷爲何疾病，治療效果如何；⑨有無食物污染的可能性等。家長若能提供2周的兒童飲食日記、相關症狀及用藥情況，將有助於醫生髮現可疑食物與症狀之間的關係。兒童飲食日記所獲信息是前瞻性的、比較可靠。可靠、詳細的臨牀資料可爲進一步診斷提供依據，但診斷價值僅爲50%。
(2)體格檢查：食物過敏的症狀、體徵常無特異性，應注意食物過敏易累及的器官系統，如呼吸系統、消化系統和皮膚的相關體徵。
：爲篩查試驗。
多數研究表明SPT陽性預報正確率＜50%，SPT陰性預報正確率在1歲後的幼兒＞95%，故目前SPT仍被認爲是排除IgE介導的食物過敏的較好方法。進行SPT需設陽性對照(組胺液10mg/ml)及陰性對照(生理鹽水)。當陽性對照丘疹平均直徑≥3mm，陰性對照丘疹平均直徑＜3mm時，食物抗原SPT反應的丘疹平均直徑較陰性對照大3mm爲陽性。以0～(++++)表示SPT結果爲定性記分，不夠客觀，可靠性差，已不在臨牀使用。
因SPT爲體內試驗，故在測試前必須準備急救藥品，如苯海拉明、地塞米松、1‰腎上腺素等。對病史中曾有明確高度過敏症狀發生者(如過敏性休克)，可考慮進行體外檢測(如食物特異性IgE測定)。
此外，因嬰兒皮膚肥大細胞數量和體內IgE濃度低，SPT陰性預報正確率僅爲80%～85%。因此，對病史提示食物過敏，SPT結果＜3mm的嬰幼兒(＜18個月者)，或大的紅暈而丘疹＜3mm尚不能確定結果者，均應經激發試驗確診。但SPT陽性、病史中有明確的對特定食物發生嚴重過敏反應的患兒不宜進行激發試驗。對病史中曾有明確高度過敏症狀發生者(如過敏性休克)，可考慮進行食物特異性IgE檢測。
3.食物特異性IgE檢測(sIgE)
sIgE檢測仍爲篩查性試驗，臨牀常以≥0.35kIU/L爲陽性界值點。研究顯示，體外測定血清中sIgE水平可以提供更有效的陽性和陰性預報率；但slgE值＜0.35klU/L時，少數亦可出現過敏反應(即假陰性)。因此，當臨牀疑診食物過敏時，即使sPT及sIgE結果陰性，仍應進行食物激發試驗。
4.食物激發試驗
對於臨牀病史疑診、SPT或sIgE(+)、經可疑食物迴避後症狀改善者；病史以胃腸道症狀爲主，但SPT或sIgE(+)者可經激發試驗確診。
食物激發試驗是診斷食物過敏的最可靠的方法，包括開放性食物激發試驗(open food challenge，OFC)、單盲食物激發試驗(single-blind placebo—controlled food challenge, SBPCFC)和雙盲安慰劑對照食物激發試驗(double-blind，placebo-controlled food challenge，DBPCFC)，其中DBPCFC爲診斷的“金標準”。3歲以下的兒童心理因素幾乎不會對試驗的結果造成影響，因此可用OFC確診。食物激發試驗過程可能誘發嚴重過敏反應，須在有搶救設備並有診斷食物過敏經驗的醫院進行，仔細記錄試驗過程兒童的生命體徵變化。
OFC開始前，需停用一切可影響激發試驗結果的藥物(如組胺、激素等)1～2周，並回避所有可疑致敏食物2～4周。將可疑致敏食物以不能引起症狀的小量加入普通食物中，逐漸增量至常量。每次加量前仔細觀察相應的臨牀症狀，監測生命體徵。一旦出現有關臨牀表現時即停止OFC。院內觀察2h無特殊反應者，應指導家長離開醫院後繼續觀察兒童表現，仔細記錄症狀。可疑食物誘發出症狀即爲陽性，可確診爲食物過敏。
六、干預雖然食物過敏常會隨年齡增長而出現耐受，但早期的治療對於改善預後具有重要意義。通常治療包括兩個部分，一是通過網避致敏食物而阻止過敏症狀的發生；二是通過藥物使已出現的過敏症狀得以緩解。食物過敏治療需要多專業協作，如兒科(監測生長髮育等)、營養師、皮膚科、呼吸科、消化科醫生參與。若食物過敏症狀嚴重，應及時轉診至相關科室，由專科醫生進行治療。
1.飲食治療
(1)嚴格迴避致敏食物：是目前治療食物過敏唯一有效的方法。所有引起過敏的食物應從飲食中完全排除，同時選用可保證嬰幼兒正常生長髮育的其他食物進行替代。爲避免長期迴避造成兒童營養不良或過早接觸致敏食物，建議每3～6個月重新評估以調整迴避性飲食治療時間。對有過敏性休克家族史、堅果或海產品過敏、曾發生嚴重過敏症狀的兒童，飲食迴避的時間應適當延長。
(2)食物替代品：牛奶是嬰兒的營養必需品，對於患有牛奶過敏的嬰幼兒，採用恰當的食物替代非常重要。人乳餵養的牛奶過敏嬰兒，建議繼續人乳餵養，但母親應迴避含牛奶蛋白的食物。由於牛奶迴避可能影響母親的營養素攝入，故哺乳期母親也應定期進行營養評估。非人乳餵養的牛奶過敏嬰兒，可選用氨基酸配方或深度水解蛋白配方。氨基酸配方不含肽段、完全由遊離氨基酸按一定配比製成，是牛奶過敏嬰兒的理想食物替代品。深度水解蛋白配方是將牛乳蛋白通過加熱、超濾、水解等特殊工藝使其形成二肽、三肽和少量遊離氨基酸的終產物，大大減少了過敏原獨特型表位的空間構象和序列，從而顯著降低抗原性。因深度水解蛋白配方口感較氨基酸配方好，且＞90%的患兒可耐受，故中度食物過敏考慮首選深度水解蛋白配方。若患兒不能耐受深度水解蛋白配方或爲重度牛奶過敏或多食物過敏時，應採用氨基酸配方進行治療。過敏症狀嚴重、非IgE介導的食物蛋白腸病等伴生長障礙者建議首選氨基酸配方(要素飲食)。由於大豆與牛奶間存在交叉過敏反應和營養成分不足，一般不建議選用豆蛋白配方進行治療；經濟確有困難且無豆蛋白過敏的≥6月齡嬰幼兒可選用豆蛋白配方進行替代治療。不建議採用羊奶或其他動物乳進行替代治療。
單一的雞蛋、大豆、花生、堅果及海產品過敏者，因其並非嬰幼兒營養素的主要來源，營養成分可由其他食物提供，故迴避不會影響嬰幼兒營養狀況。對多食物過敏的幼兒，可選用低過敏原飲食配方，如穀類、羊肉、黃瓜、菜花、梨、香蕉、菜籽油等，僅以鹽及糖作爲調味品；同時應密切觀察攝食後的反應，以減少罕見食物過敏的發生。
飲食迴避治療過程中應由兒科醫師、營養師共同監測患兒的體格生長及營養狀況，制定一組不含或僅含極少致敏原的飲食方案。建議給兒童建立救助卡片，包括過敏食物、處理方法、聯繫人等信息，供發生緊急情況使用。教育家長閱讀商品的飲食成分表，避免購買含致敏食物成分的食品。
2.藥物治療
發生過敏性休克時需立即按常規處理。嚴重的過敏症狀可短期採用藥物緩解，如抗組胺藥、肥大細胞穩定劑、糖皮質激素等。
七、預後80%～85%的牛奶、雞蛋過敏兒童3歲時可獲得免疫耐受；花生、魚、大豆、堅果過敏持續時間較長；多食物過敏不易獲得免疫耐受或獲得耐受需要的時問延長。
八、預防雖然過敏性疾病家族史是兒童發生食物過敏的高危因素，但研究顯示＞50%的食物過敏兒童並無明確家族過敏史。因此，近年來部分發達國家將兒童人羣均作爲預防對象。參考多國嬰兒食物過敏的診療常規和我國國情，我國嬰兒食物過敏預防對象宜爲高危嬰幼兒。早期發現高危兒、早期干預，避免或減少過敏原的暴露，抑制致敏後疾病發生尤爲重要。因食物過敏的發病機制不明確，故預防的效果不確定。
1.母親妊娠及哺乳期干預
少數文獻表明，控制母親妊娠期、哺乳期飲食可預防嬰兒過敏性疾病，如花生過敏和特應性皮炎；也有研究發現，此種飲食干預對於減少兒童期過敏性疾病的發生沒有幫助。爲避免母親、胎兒或嬰兒營養不良，目前尚不推薦控制母親妊娠期、哺乳期飲食。
2.純母乳餵養
高危兒應純母乳餵養至少4個月，有助於降低2歲內兒童特應性皮炎及牛奶過敏的累積發病率。
3.低敏配方
對不能純母乳餵養的高危兒，採用水解配方可阻止或延緩特應性皮炎的發生；部分水解及深度水解配方均有效，但尚無用氨基酸配方進行預防的資料。深度水解配方優於部分水解配方，但價格較昂貴不爲預防首選。不主張採用豆蛋白及羊奶配方預防嬰兒牛奶過敏。
4.固體食物引入
世界衛生組織(WHO)主張在6月齡後引入固體食物，包括高度致敏的食物，如雞蛋、魚、花生等，但目前缺少證據支持此方法可有效預防過敏性疾病發生；可能對高危兒及早產兒有幫助。近年研究提示誘導嬰兒產生黏膜免疫耐受的關鍵時期可能在4～6月齡。因此6月齡後引入固體食物能否預防特應性疾病的發生尚存在爭議。
5.益生菌等
益生菌製劑、免疫調節性營養食物(如ω3)有助於減少生命早期過敏症狀，但能否長期預防過敏性疾病發生尚缺少證據支持。
6.環境干預
母孕期及嬰兒期減少吸入性過敏原暴露、避免菸草煙霧暴露可能對延緩過敏性疾病發生有一定幫助。
