腹瀉病治療原則三字經：“水”爲先、“養”充足、“藥”合理。
腹瀉，俗稱“拉肚子”，是家長們經常碰到的棘手問題。有些家長會認爲，“小孩子嘛，都貪吃，吃壞東西后拉乾淨不就沒事了！”
實際上，對於兒童而言，拉肚子可不是件小事，如果治療不及時、不規範，很可能會有生命危險。在我國，小兒腹瀉是僅次於呼吸道感染的第二大常見病、多發病，全世界每年死於腹瀉的兒童高達500-1800萬！
在中華醫學會第二十五次全國兒科學術大會上，來自空軍軍醫大學唐都醫院兒科的王寶西教授帶來講座《兒童腹瀉病的治療原則》，爲我們詳細講解兒童腹瀉的病因、存在的問題以及正確處理方式。
兒童腹瀉病治療4大原則
目前在治療兒童腹瀉病過程中存在不少問題，例如低滲口服補鹽液（ORS）的使用率較低、過多依賴止瀉藥、過度使用靜脈補液，以及抗生素不合理應用或濫用等問題。
對於兒童腹瀉病治療，需要掌握“4大治療原則”：第一，預防脫水；第二，糾正脫水；第三，繼續飲食；第四，合理用藥。
預防和糾正脫水永遠都是腹瀉病治療過程中首先要解決的問題。如果想快速掌握腹瀉病的治療原則，則需念好腹瀉病治療原則的三字經，即“水”爲先、“養”充足、“藥”合理。
第一，牢記“水”爲先
腹瀉病發生時，腹瀉、嘔吐和發熱都可能導致脫水、電解質紊亂、酸中毒、營養不良等嚴重併發症，引起兒童腹瀉加重，甚至死亡。所以補液、糾正或預防脫水就顯得尤爲重要。
在這過程中，還需要注意以下幾個方面：
口服補液。口服補液能夠有效地預防和治療輕到中度的脫水，並應儘早開始治療；低滲口服補液鹽是急性胃腸炎的一線治療方案。
腸內或靜脈補液。如果兒童對口服補液不能耐受，可使用腸內或靜脈補液，但快速轉回口服方式能夠顯著減少副作用，加快康復進程。
在任何情況下，使用口服補液鹽都是降低急性胃腸炎致死率的關鍵干預措施，應儘早向患兒的家長們說明。
2 指南推薦的具體“補液建議”
建議1：口服補液鹽是治療急性胃腸炎的一線治療方案；醫務人員必須具備關於口服補液的相關知識、正確的態度和實踐經驗，並應進行推廣；
建議2：常規情況下，ORS（60-75mmol Na+）建議用作急性胃腸炎的一線治療方案；霍亂情況下，建議用標準ORS的補液方法（75mmolNa+）；
建議3：儘管和標準ORS的補液方法（75mmol Na+）相比，關於 45mml/L Na+和40mml/L K+的ReSoMal（營養不良補充液）尚無確鑿的證據，但是仍可將其用於營養不良兒童；
建議4：如果兒童對口服補液不耐受，建議採用鼻胃管（NGT）或靜脈（IV）滴注補液，嚴重營養不良的兒童應避免採用靜脈補液；
建議5：通過鼻胃管進行腸內補充ORS對急性腸胃炎兒童具有顯著效果，和靜脈補液相比，其副作用較小，尤其適合營養不良的兒童。
第二，牢記“養”充足
兒童腹瀉可能會引起營養代謝紊亂、蛋白質-熱能營養不良等問題。如果兒童腹瀉後的營養得不到糾正，將會影響兒童的體格生長及智力發育。
1 改變錯誤的“禁食”觀念，繼續飲食！
禁止飲食是腹瀉治療中最需要改變的一個觀念。禁食將會減少營養的攝入，不利於腸道修復。
由於禁食，經腸道攝取的能量進一步減少，腸黏膜修復所需要的卡路里和蛋白質更加不足；
病情嚴重時（如原本就患有營養不良的患兒）可能會導致死亡；
急性腹瀉也會因蛋白質營養不良而遷延不愈。
此外，早期恢復餵養，可以促進腸道細胞再生、刷狀緣雙糖酶恢復、營養素吸收和增加體重，並且不會增加急性腹瀉的併發症。
2 如何恢復飲食呢？
一般情況下，母乳餵養兒應繼續母乳餵養。
如果腹瀉一週沒有好轉，或者出現乳糖不耐受的可疑臨牀表現，如：進食母乳後即出現水樣瀉甚至合併脫水、酸中毒，糞便pH<5.5，糞還原糖試驗陽性++以上，這時可轉用無乳糖或低乳糖配方奶餵養。
糞便pH值不具有特異性，但有時可作爲乳糖吸收不良的標記物，應用時結合患兒的臨牀表現更重要。
指南推薦的恢復飲食建議如下：
通常無需在急性胃腸炎患病期間餵養不含乳糖的配方奶。但針對住院治療的兒童和患有持續性腹瀉（>7天）的兒童，可以輔以乳糖限制型飲食。
建議患有慢性腹瀉（>14天）的兒童餵養不含乳糖的配方奶。
患有急性胃腸炎的兒童通常不建議使用排除飲食法，可能會進一步惡化患兒的營養狀況。
3 補充微量元營養素，是否有利於患兒快速恢復？
一項共納入167例6-24個月、中度脫水的腹瀉患兒的研究中，比較了鋅、鋅+維生素A、複合微量元素和維生素A對於急性腹瀉兒童的療效。
結果發現，補充營養素的三組患兒的狀態恢復都優於對照組，三種營素補充組之間無差異。
4 補充維生素A、鋅、葉酸可防治兒童腹瀉！
2018年《兒童鋅缺乏症臨牀防治專家共識》中建議，針對生活在低收入國家或者中高缺鋅風險地區的6月齡以上患兒，建議將補鋅作爲口服療法的補充。
第三，牢記“藥”合理
當兒童發生腹瀉時，不能盲目用藥治療，需結合孩子病因和症狀來進行。
1.兒童腹瀉常見用藥類型：
▎抗生素
一定要記住：合理使用抗生素。
小兒腹瀉病病因複雜，感染病原體有細菌、病毒、真菌等。長期應用抗生素尤其是廣譜抗生素會導致兒童的腸道菌羣紊亂、加重腹瀉或遷延不愈。
▎吸附劑
蒙脫石散可用於急性腸胃炎的治療（Ⅱ，B）；其他吸附劑（如高嶺土、硅鎂土、活性炭）均不予推薦（Ⅲ，C）。
▎微生態製劑
ORS輔助益生菌治療，能夠有效地縮短病程、減輕胃腸道症狀的嚴重程度；急性腸胃炎患兒可使用特定的益生菌（Ⅰ，A）；目前尚無研究推薦合生元的使用，需要更多有力證據（Ⅱ，B）。
▎抗分泌劑
消旋卡多曲可考慮用於急性腸胃炎患兒的治療（Ⅱ，B）。
▎止吐劑
口服或靜脈輸注昂單司瓊可能對急性腸胃炎伴嘔吐的年幼患兒有效。然而，在做出最終的意見之前，仍需明確其安全性（Ⅱ，B）。
2.止吐療法
嘔吐是導致脫水（更多液體流失和口服補液困難）的主因。
但是，止吐藥是否可以常規用於腹瀉治療仍待商榷，主要考慮的是門診病人羣體，但如果開處方，醫生應充分考慮到其潛在的副作用。
小 結
兒童腹瀉病治療原則三字經中的“水爲先”，這是腹瀉病治療中的重中之重。其次，在治療腹瀉的過程中，要糾正錯誤觀念，正確進食。最後，應根據不同病因合理、規範用藥，避免濫用抗生素。
