子宮肌瘤的處理和妊娠相關性

作者：張英 華克勤
來源：《中國實用婦科與產科雜誌》

1、概述
子宮肌瘤是育齡期婦女最常見的生殖系統良性腫瘤，發病率在育齡期婦女中高達20％~50％。子宮肌瘤可能造成宮頸、宮腔和輸卵管口形態改變和影響內膜血供，導致不孕或流產。子宮肌瘤還可引起子宮異常收縮，從而影響精子的輸送和胚胎的着牀，並可增加流產的可能。據報道，在不孕症婦女中，以子宮肌瘤作爲不孕獨立因素的佔1%～3%；在反覆自然流產原因中佔7%。有文獻建議有子宮肌瘤的不孕婦女經過1年不孕相關治療仍未妊娠，行肌瘤剝除術可能會有幫助。

不同類型的肌瘤將對妊娠產生不同影響：黏膜下肌瘤因爲影響宮腔面積和血供會降低妊娠率和活產率；肌壁間肌瘤會對生育產生不良影響；而漿膜下肌瘤不影響不孕和流產。文獻報道不同部位的子宮肌瘤對妊娠也有不同影響，前壁及後壁肌瘤相對其他部位肌瘤對妊娠率的影響較小。肌瘤大小對術後妊娠的影響目前尚無確定結論，有文獻報道認爲無影響；也有報道肌瘤直徑≤10cm，術後妊娠組的平均直徑明顯大於非妊娠組。

子宮肌瘤合併妊娠被認爲是一種高危妊娠範疇。肌瘤可能在孕早期迅速增大，可能影響胚胎髮育甚至造成流產；孕期子宮血供豐富，肌瘤易發生紅色變性、感染等併發症；孕晚期主要影響胎方位和分娩方式。但擔心孕期併發症不應該作爲子宮肌瘤剝除手術的指針，除非患者有肌瘤相關妊娠合併症的病史（Ⅲ級證據）。而且，不能單純根據肌瘤大小來判斷是否需要手術治療。特別是有不孕病史的患者，需要應用超聲、核磁共振、宮腔鏡等詳細檢查肌瘤類型、部位、大小、與內膜的關係、與漿膜的距離。黏膜下肌瘤一旦診斷，建議切除（Ⅱ-2A）。不影響宮腔的肌壁間肌瘤，要充分評估並和患者交流手術相關利弊，要遵循各體化治療原則（Ⅲ-C）。

2、各種不同處理對子宮肌瘤術後妊娠的影響
保留子宮的子宮肌瘤治療方式主要包括經腹子宮肌瘤剝除術、腹腔鏡子宮肌瘤剝除術、宮腔鏡子宮肌瘤切除術和機器人子宮肌瘤剝除術。此外，子宮動脈介入栓塞術和高強度聚焦超聲也是有效治療方式。

2.1 經腹子宮肌瘤剝除術
是最傳統和最基本的手術方式。其優點在於手術視野良好、操作相對簡單、剝除肌瘤較徹底；在直視條件下，術中縫合難度降低且更牢靠；在多發性子宮肌瘤、較大的子宮肌瘤和特殊部位子宮肌瘤的治療中優勢明顯。但經腹手術存在術中出血多、術後不適感強烈、術後感染率高、住院時間長、術後易形成盆腔粘連等缺點，這些都可能對術後妊娠率存在一定影響。文獻報道開腹子宮肌瘤剝除術治療的有生育要求的患者13例中9例患者術後妊娠，術後妊娠距前次肌瘤剔除術的時間平均爲11.3（5～19）個月。另一項研究隨訪220例開腹子宮肌瘤剝除術的患者，其中124例有妊娠意願，術後54（43.5%）例成功受孕。

2.2 腹腔鏡子宮肌瘤剝除術
是目前應用最多的子宮肌瘤治療方式。屬於微創手術，創傷小、術後恢復快、術後疼痛少；腹腔鏡子宮肌瘤剝除術有利於暴露盆腔視野減少周圍臟器損傷，而且術後盆腔粘連發生率較開腹子宮肌瘤剝除術明顯減少。但腹腔鏡手術操作時間略長，對術者技術要求更高，鏡下縫合難度大；且難以發現存在於肌壁間的小肌瘤。Kubinova等隨訪了170例行腹腔鏡子宮肌瘤剝除術的患者術後2年內受孕情況，術後妊娠率63.5％（108／170），行2次腹腔鏡檢查，發現34％發生盆腔粘連。單孔腹腔鏡技術是近年在傳統腔鏡基礎上興起的微創新技術，單孔腹腔鏡顧名思義外觀更加微創，文獻報道適用於子宮肌瘤數少於5個的剝除手術。另有前瞻性臨牀研究結果提示與傳統腹腔鏡比較，術後妊娠率、足月產率相當。

2.3 宮腔鏡子宮肌瘤切除術
主要適用於黏膜下肌瘤或向黏膜下突出的肌壁間肌瘤，並且對肌瘤數目、大小以及是否帶蒂及蒂的寬度均有一定限制，對於多發性子宮肌瘤或較大肌瘤常難以達到1次手術完全剔除。與開腹和腹腔鏡子宮肌瘤剝除術相比，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術因其避免了盆腔內的操作從而使得手術創傷小且術後盆腔粘連率更低。但由於宮腔手術視野明顯縮小，導致手術難度相對較大。對於較大的肌瘤剔除時需要切碎分次取出，甚至分次手術。增加宮腔內的操作，進而增加了出血和損傷的風險，對術後妊娠有一定影響。Ahdad等報道行宮腔鏡子宮肌瘤切除術患者術後妊娠率33.8％。宮腔鏡子宮肌瘤切除術在其手術適應證上存在侷限性，對於0型和Ⅰ型黏膜下肌瘤，宮腔鏡肌瘤切除有利於妊娠，對於Ⅱ型黏膜下肌瘤，差異不明顯。

2.4 機器人輔助子宮肌瘤剝除術
是近年開展的新術式，國內相關文獻較少，有國外文獻報道術後盆腔粘連發生率低，術後妊娠率與傳統腔鏡手術相當。127例術後妊娠的患者中有1例發生子宮破裂，比率與報道的其他手術方式相當。也有文獻單純比較機器人輔助子宮肌瘤剝除術和腹腔鏡子宮肌瘤剝除術，結果機器人手術術後第1天引流量明顯少於腹腔鏡組，但手術時間比腹腔鏡組長。

2.5 肌瘤剝除術中注意事項
（1）子宮切口方向的選擇應有利於縫合，子宮肌層內環、外縱、中間爲交織狀，應選擇有利於縫合的切口方向。
（2）使用單極電切方式切開肌壁組織，避免過多電凝止血，電凝過多可能導致術後組織液化、死腔形成。
（3）子宮肌層出血主要依靠肌層收縮壓迫螺旋動脈止血，但縫合時應注意不要縫合過緊過密影響術後血供、造成組織壞死。
（4）子宮切口應對合整齊不留死腔，深部肌瘤或者特殊部位肌瘤分層縫合，儘量避免穿透子宮腔。
（5）維持子宮正常形態，在保證手術順利前提下儘量減少子宮切口長度。

2.6 子宮動脈介入栓塞術（UAE）
UAE治療子宮肌瘤的原理是通過對子宮動脈的栓塞，阻斷肌瘤動脈血供進而使其縮小壞死。但因卵巢血供的30％～50％也來自於子宮動脈卵巢支，理論上子宮動脈介入栓塞術會改變卵巢血液供應，影響卵巢功能。同時手術時的盆腔輻射對卵巢功能也有一定影響。Tropeano等通過對36例因子宮肌瘤行子宮動脈介入栓塞術的患者5年的隨訪，發現其雌激素水平並未出現明顯改變。也有文獻報道，子宮動脈介入栓塞術後患者可有絕經相關症狀，但與其他手術方式比較，差異無統計學意義。Bonduki等對105例行子宮動脈介入栓塞術的患者的隨訪中，15例患者術後成功妊娠，其中2例自然流產，14例成功分娩（其中１例爲雙胎），平均妊娠時間爲術後23.8個月（5～54個月）。Gupta等報道，子宮動脈介入栓塞術後妊娠率比肌瘤剝除術後略低，在術後併發症等方面差異無統計學意義，但子宮動脈介入栓塞術治療子宮肌瘤在術後2～5年需要手術干預的比率較高。

2.7 高強度聚焦超聲
是近年來在臨牀中逐漸開展應用的一種非侵入性治療技術，主要應用於良、惡行實體腫瘤的治療，在子宮肌瘤治療中也取得了一定成效，因其能在有效破壞腫瘤組織的同時，避免對超聲波所經過的路徑和腫瘤周圍正常組織損傷，進而成爲一種可達到微創治療的治療方式。高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤後患者妊娠率提高的原理可能是治療後子宮體積的縮小，使得因肌瘤所致的宮腔形態改變得以恢復，爲受精卵的着牀創造了條件，另外超聲治療時所產生的熱量提高了子宮的血液循環，利於受精卵着牀發育。雖然目前治療主要針對不願手術或手術風險高的患者進行，高強度聚焦超聲對於有妊娠意願的患者，是一種安全且有效的方式，且不影響流產等產科指標。文獻報道435例行高強度聚焦超聲治療的患者中，24例在術後１年發生了非計劃妊娠，其中16例術前並無生育意願的患者選擇了人工流產，1例因擔心治療對胎兒的影響而選擇了人工流產，其餘7例患者均順利足月妊娠，其中6例因社會因素（如害怕疼痛）行剖腹產，1例因懷疑胎兒窘迫（術後被排除）行剖腹產，術中檢查7例均無盆腔粘連發生。核磁共振監護下高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的患者中，有25％成功妊娠，其中70％順利分娩。

3、術後妊娠間隔時間
子宮肌瘤剝除術術後妊娠間隔時間是影響術後妊娠和妊娠結局的關鍵因素。因間隔時間過短子宮破裂的風險相對升高，雖然子宮破裂的發生率只有0.2%左右，但一旦發生會造成嚴重母兒併發症甚至死亡。間隔時間過長，盆腔粘連等不孕因素復發會影響術後妊娠，子宮肌瘤也會復發。間隔時間各家報道不一，Koo等報道14個月，Michael等報道（12.9±11.5）個月。Kim等報道單孔腹腔鏡平均7.6個月，傳統腹腔鏡平均10.1個月。Palomba等報道3個月，因術後3個月核磁檢查子宮肌層已經恢復正常形態。國內有學者報道，術後的避孕時間應結合術前超聲及術中所見肌瘤大小及位置深淺決定：
（1）漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤距離內膜>5 mm者，可以不避孕。
（2）肌瘤底部距離內膜3～5 mm者，避孕3～6個月。
（3）肌瘤底部貼近內膜或者術中穿通宮腔者，避孕1年。
（4）如需IVF者可先取卵全胚冷凍，擇期移植，告知患者需避孕1年，建議單胎移植。目前，各單位主要依據自身手術技術和臨牀經驗結合文獻報道決定，希望有更加高級別的臨牀對照研究提供更有利證據或者出臺臨牀指南規範臨牀診療。子宮肌瘤剝除術後患者一旦妊娠均按高危妊娠處理，定期產科檢查，告知有子宮子宮破裂風險，注意加強母兒監護。

4、總語
目前針對有妊娠計劃的子宮肌瘤患者，經腹和腹腔鏡子宮肌瘤剝除術仍是目前主要的治療方式。但經腹子宮肌瘤剝除術因其易形成盆腔粘連對術後妊娠率及流產率仍有影響。腹腔鏡特別是機器人輔助腹腔鏡技術的應用使術後妊娠率進一步提高，流產率亦可降低。宮腔鏡在治療單發、較小的黏膜下肌瘤有優勢，但手術視野操作難度較大，手術指針較嚴格，限制了其應用範圍。子宮動脈介入栓塞術在國外應用較多，但因有損傷卵巢功能的風險，在國內較少應用於有妊娠意願的患者。高強度聚焦超聲目前認爲對子宮肌瘤的治療是安全且有效的。術中處理應充分考慮到對術後妊娠的影響，注意切口選擇和縫合方式；術後間隔時間以0.5～1年爲宜。