作爲一名婦科大夫，當有患者或朋友向你諮詢拉大便或解小便時疼痛明顯，難以忍受，甚至“尿血”，你最先想到哪些疾病？胃腸道腫瘤？婦科腫瘤壓迫或轉移表現？腎病？泌尿系感染……不知是否考慮到腫瘤以外的DIE 呢？等等，DIE又是什麼鬼，和排便疼痛有幾毛錢的關係？今天，筆者就和大家聊聊有關引
DIE的“廬山真面目”
DIE全稱：Deep Infiltrating Endometriosis，翻譯成中文即：深部浸潤型子宮內膜異位症，是一種特殊類型的盆腔子宮內膜異位症(PS：溫故一下盆腔子宮內膜異位症的分類：腹膜型、卵巢型及深部浸潤型子宮內膜異位症)。DIE指病竈浸潤深度≥5mm的子宮內膜異位症或累及重要臟器如腸道、輸尿管以及膀胱等重要臟器，與疼痛、不孕密切相關。由於DIE“口味重”，病竈“偏愛”直腸，所以很多患者常以排便疼痛困難之主訴去醫院就診。侵犯膀胱及輸尿管的病竈則表現爲尿頻、尿急、尿痛甚至血尿。
DIE的解剖分佈及其與疼痛的關係
DIE可以位於膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側壁，但主要位於直腸陷凹如宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔、陰道穹窿、直腸或者結腸壁。因此， 一般所說的DIE多指子宮直腸陷凹的內異症病竈。有流行病學調查發現， DIE位於宮骶韌帶﹑陰道(包括陰道直腸隔﹑陰道穹窿)、直腸壁、膀胱者分別佔65.5%、17.5%、9.5%、7.5%，進一步研究發現DIE的解剖分佈以及病變的範圍與臨牀疼痛症狀密切相關。宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔以及直腸的內異症病變引起的痛經及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內異症的3～5倍， 且與浸潤深度及腹膜下病竈的大小正相關， 另外盆腔粘連的範圍也是引起疼痛症狀的重要因素。
DIE與臨牀疼痛症狀密切相關可能有以下原因：
(1)深部浸潤的結節， 在月經期體積增大或在性生活外力作用下， 壓迫位於該部位的感覺神經而導致疼痛。
(2)DIE病竈中神經纖維的分佈較周圍組織增加，有明顯的基質細胞、神經束膜以及神經內膜的浸潤。
(3)內異症病變在向深部浸潤生長過程中引起局部的炎症反應以及致痛因子增加。
手把手教你診斷DIE
1)典型病史很重要
DIE 往往具有特徵性的疼痛病史：其疼痛時間呈週期性發作，以圍月經期最爲嚴重; 疼痛的部位與侵犯的解剖位置密切相關，應特別注意詢問有無性交痛，尿頻、尿急、尿痛甚至血尿，排便痛，裏急後重感，經期腹瀉，大便變稀以及便血等症狀。
2)婦科檢查顯真招
絕大部分DIE 都位於後盆腔，仔細的婦科檢查特別是三合診對其診斷有重要意義。檢查時子宮位置固定不活動，骶子宮韌帶增厚及觸痛結節、子宮直腸陷窩或者直腸陰道隔痛性結節，都是DIE 的陽性體徵; 此外在檢查時要注意陰道後穹窿是否有紫藍色結節。
3)影像檢查不能少
影像學檢查可以幫助醫生了解病竈大小、侵犯深度及與周圍臟器的關係。其中MRI 診斷準確性高，可以清新的顯示片狀和浸潤性病竈，是侵及腸道DIE 首選檢查方法。MRI 診斷DIE 的敏感度及特異度均大於90%，但價格昂貴，臨牀應用受到限制。相比而言超聲則具有簡單易行，價格低，易接受的優勢。包括經陰道超聲(TVUS)、經直腸超聲(TRUS) 、經直腸內鏡超聲(EUS)。但超聲有其自身侷限性： 如其中EUS 下有時需要麻醉，檢查費用也相應昂貴，受醫生臨牀經驗及操作技能嚴格限制等。對於侵犯輸尿管、膀胱和直腸的患者，還可以藉助膀胱鏡磁共振尿路成像( MRU) 和腸鏡診斷，與惡性腫瘤鑑別。這些檢查方法，對正確評估內異症侵犯的範圍及程度以及制定正確的治療方案和指導預後至關重要。
4)腹腔鏡下顯原形
腹腔鏡是盆腔內異症診斷的“金標準”，可以觀察到骶子宮韌帶變粗、縮短和結節，子宮直腸陷窩變淺或者消失，侵犯結腸和直腸者可見受侵腸道壁僵硬和結節，更爲關鍵的是可在直視下取材，爲組織病理學診斷提供依據。由於DIE 向腹膜下深層浸潤，腹腔鏡對於子宮直腸陷窩封閉或隱藏在腹膜後的內異症常無法直接觀察到，需要聯合腹腔鏡下的器械觸診及陰道直腸檢查。
藥物+手術：DIE治療的“兩駕馬車”
1、藥物治療
主要適用於症狀不嚴重，沒有合併不孕或者卵巢內膜異位囊腫者。由於DIE患者多以疼痛症狀明顯而就診，所以單純藥物治療很難起到很好的效果。儘管藥物治療不能治癒內異症， 但其對縮小病竈、預防復發等方面仍有較多應用，如患者既往手術治療數次，由於各種原因需要延期手術，病變廣泛，手術切除困難，手術的風險大，可考慮手術前用藥，使病竈萎縮硬化， 從而減少手術出血， 手術更加安全有效。術後給予藥物治療可延緩復發。藥物治療的方法包括口服避孕藥、促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)、孕三烯酮以及左炔諾孕酮宮內釋放系統(曼月樂)。
2、手術治療
腹腔鏡下外科手術切除病竈是目前治療DIE的主要手段。手術指徵是症狀嚴重包括疼痛或者壓迫症狀，合併不孕或者卵巢內膜異位囊腫以及藥物治療無效的患者。手術的目的是去除病竈，緩解和消除症狀;分離粘連，重建正常的盆腔解剖結構;改善盆腔環境，促進生育。對於病竈僅僅侵犯骶子宮韌帶和子宮直腸陷窩或者直腸陰道隔者，可在腹腔鏡下完全切除病竈。對於病竈侵犯後穹窿者，可在腹腔鏡下或者在腹腔鏡輔助下經陰道將受累的陰道部分切除。侵犯直結腸漿肌層的DIE，可以單純切除直結腸表面病竈，稱爲“病竈削除術”;如果浸潤達深肌層或者黏膜，可採取腸壁碟形切除;如果病竈侵及腸管周徑>1 /2，引起腸狹窄或者反覆便血，則建議行腸段切除+吻合術。
所以，對於排便不適、尿中帶血，且症狀在經期明顯者，不要一下子就想到什麼瘤啊癌之類的，要考慮到DIE作怪的可能。積極治療，把DIE帶給你的傷害降到最低——Let DIE Go(“狗帶”=去死)!
