高危型HPV檢測有效提高了宮頸癌前病變檢測的靈敏度，顯著降低了漏診率，已成爲宮頸癌篩查的重要方法。
高危型HPV的持續感染是宮頸癌和宮頸癌前病變發生的重要原因。高危型HPV檢測有效提高了宮頸癌前病變檢測的靈敏度，顯著降低了漏診率，已成爲宮頸癌篩查的重要方法。目前，國際上HPV檢測主要有三大策略：21歲以上細胞學非典型鱗狀細胞(ASC-US)的分流管理、25歲以上初篩、30歲以上與細胞學聯合篩查。此外，還可用於宮頸病變患者治療後療效評估、HPV疫苗注射後效果隨訪等。但在臨牀應用中，由於HPV檢測方法衆多，各種檢測方法的設計、原理以及臨牀陽性閾值設定存在差異等因素，容易存在以下誤區。
誤區一：檢測低危型HPV具有臨牀價值
臨牀上我們常看到患者HPV檢測報告上包括低危型，事實上，檢測低危型HPV是一種誤解，誤認爲低危型與高危型同樣具有患癌風險。2015-11-26國家食品藥品監督管理總局(CFDA)發佈了《人乳頭瘤病毒(HPV)核酸檢測及基因分型、試劑技術審查指導原則》明確了我國HPV檢測的型別範圍——只針對用於宮頸癌相關預期用途的18種HPV基因型核酸檢測。該指導原則依據世界衛生組織(WHO)、國際癌症研究機構(IARC)及其他國際組織的研究成果，建議將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種基因型列爲高危型，26、53、66、73、82共5種基因型列爲中等風險型，要求均只針對用於宮頸癌相關預期用途的上述18種HPV基因型核酸檢測;同時專門指出，低危型HPV一般與尖銳溼疣或低級別鱗狀上皮內病變相關，檢測的臨牀價值尚不明確。因此，對無法起到宮頸癌篩查作用的低危型HPV進行檢測是一種誤區。
誤區二：HPV檢測的目的在於查找有無病毒
80%的婦女一生中都可能感染HPV，其中大多數是一過性感染，能夠被自身免疫系統清除，因而並不產生病變，也就是說感染不等於病變。因此，HPV檢測是用於查找宮頸病變[如宮頸上皮內瘤變(CIN)2+]的患者，而不是用於查找病毒有無!目前，HPV檢測技術還不能很好滿足臨牀需求。理想的HPV檢測方法需要高度的臨牀靈敏度和特異度，臨牀靈敏度不同於分析靈敏度，前者需要大樣本長時間的臨牀驗證試驗才能獲得，而分析靈敏度則是指實驗室條件下檢測方法所能檢測出HPV的最低HPV拷貝數或滴度，前者是針對臨牀查找患者，而後者目的在於查找HPV病毒的有無。因此，一個好的臨牀HPV檢測方法在保證對CIN2+的患者具有非常高的檢出率的同時，儘量減少因未經臨牀驗證而無法確定臨牀檢測閾值(cut off)而造成的高假陽性率。CFDA在《體外診斷試劑HPV檢測的性能要求》指南中明確指出，一項HPV檢測技術如需獲得審批，必須要有確定的cut off值，這是臨牀檢測判定爲陽性和陰性的界限。2013年WHO《宮頸癌篩查和管理指南》中，針對HPV檢測cut off值的設定有具體建議，推薦高危型HPV檢測cut off值≥1.0 ng/L。但是，即使是FDA認證的高危型HPV檢測技術陽性預測值也不夠高(4.3%～20.1%)。臨牀實踐中使用未經過臨牀驗證試驗評估的HPV DNA檢測方法易造成過度診療，引起一系列社會問題和醫療成本的增加。
誤區三：HPV定量檢測數值越高，病變越嚴重
目前，臨牀使用的所有HPV檢測方法尚無定量HPV檢測方法;從現有檢測方法看，難以溯源或重複是無法實現定量檢測的根本原因所在。二代雜交捕獲(the hybrid capture，HC2)HPV檢測技術採用相對光單位/臨牀閾值(RLU/CO，relative light units/cut off)檢測高危型HPV。不少臨牀醫生誤認爲RLU/CO值越高，病變越嚴重，RLU/CO值越低，病變越輕。事實上，只要HPV陽性(RLU/CO≥1.0)，無論RLU/CO值高低，均可導致CIN和宮頸癌。一項對349例細胞學ASC-US的HC2陽性行宮頸組織學檢查的研究發現，組織學檢查正常、CIN1、CIN2+的RLU/CO中位數分別是42.68，146.45和156.43，且3組的可信區間廣泛重疊，結論是RLU/CO值與CIN的存在顯著相關，但與病變嚴重程度關係不大。需要注意的是，該研究中的RLU/CO值是被檢測者HPV病毒載量的總和，也就是說如果感染多種亞型，RLU/CO值代表其所有陽性亞型病毒載量總和。而對於僅感染同一種HPV亞型(如HPV16)的婦女而言，測定值越高，發生CIN2+的風險有所增加(HR：1.34，95%CI 1.10～1.64)。總之，HPV檢測值高低和病變嚴重程度之間無絕對對應關係。
誤區四：不同HPV檢測技術的檢測結果應當相同
事實上，臨牀上HPV檢測產品衆多，由於檢測目的基因片段、方法及HPV亞型不同，不同產品的檢測結果可以不同。目前，共有4種HPV檢測技術通過美國FDA認證，用於宮頸癌初篩，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima，分別於2003年、2009年、2011年4月和2011年10月通過美國FDA認證。HC2通過核酸雜交的信號擴大法檢測13種高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)基因組所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9個基因片段，由於HC2試驗無需初級放大，因此，很少受交叉污染和標本採集因素的影響，而這些因素有時可能對PCR試驗和結果造成影響;Cervista採用Invader——一種用於檢測特定核苷酸序列的信號放大法來檢測14種高危型HPV(前文13種及66亞型)的L1、E6、E7基因片段;Cobas採用聚合酶鏈反應(PCR)的靶擴增法檢測上述14種高危型HPV L1基因片段，在美國是惟一經FDA批准單獨用於宮頸癌初篩的HPV檢測技術;Aptima採用轉錄介導擴增(TMA)的靶擴增法檢測上述14種高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA認證的HPV檢測技術，檢測的目的基因片段、方法和亞型也不盡相同，結果也可能不同。
研究表明，65%～75%的宮頸癌由HPV16和18亞型引起，其他高危型佔25%～35%。因此，HPV16和18亞型相比其他亞型致癌風險更高，這也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型檢測方法用於25歲以上婦女初篩的重要原因。值得關注的是，不同於前3種HPV DNA檢測技術，Aptima檢測目標爲HPV E6、E7 mRNA。當HPV DNA在宿主基因組外複製時，E6、E7 mRNA不表達或低表達，當HPV DNA整合進入宿主基因組後，E6和E7癌基因激活，轉錄水平和蛋白表達升高易導致宮頸病變。近年來，多項大型臨牀研究表明，Aptima檢測HPV的靈敏度與HC2、Cobas相當，而特異度和陽性預測值顯著提高。有意義的是，兩個獨立研究小組分別對細胞學結果異常，進行HPV分流時將Aptima和HC2進行比較研究，結果顯示，Aptima相比HC2減少了21%～23%的陰道鏡轉診率。這意味着在保證宮頸病變檢出率不變的前提下，Aptima方法的假陽性率更低，從而減少不必要的陰道鏡轉診和宮頸活檢率。
誤區五：HPV是宮頸癌發生的必要條件，HPV陰性者不會發生宮頸癌
臨牀上，我們會發現HPV陰性者同樣可能查出宮頸癌。究其原因，一方面是特殊類型宮頸癌如宮頸微偏腺癌、內膜樣癌、漿液性癌、透明細胞癌等可能與HPV感染無關，這類宮頸癌蠟塊組織中HPV檢測陽性率僅爲0～27.3%;另一方面，任何一種HPV檢測方法都存在一定假陰性率，這與檢測目的基因片段、檢測方法及其靈敏度有關。因此，必須清楚地意識到，現有篩查方法尚無法達到100%的敏感度和特異度。
誤區六： 90%HPV感染是一過性的，在1～2年內清除
原文來源於美國癌症協會、美國陰道鏡和宮頸病理協會以及美國臨牀病理協會於2012年聯合推出的宮頸癌預防和早期篩查指南，依據於以下兩篇文獻。一篇是2007年發表於J Infect Dis題爲《細胞學ASC-S或LSIL婦女2年HPV持續感染的前瞻性研究》的論著。該研究納入美國4個臨牀中心6個月內5060例塗片篩查提示ASC-US(3488例)和宮頸低度鱗狀上皮內病變(LSIL)(1572例)婦女，統計時研究者剔除了所有隨訪期間診斷爲CIN3或癌症婦女，結論是91%((95% CI 90%～92%)入組時HPV感染者在24個月內清除。我們認爲，剔除所有隨訪期間診斷爲CIN3或癌症婦女並不正確，原因是入組時已經過較充分的細胞學和組織學診斷。因此，91%婦女在24個月內清除這一比例被高估。另一篇文獻是2008年發表於J Natl Cancer Inst題爲《HPV的快速清除及持續性感染臨牀焦點的應用》的文章，我們認爲這項來自哥斯達黎加納入599例的800次高危型HPV檢測陽性、入組時細胞學和組織學檢查排除CIN2+的人羣隊列研究統計分析更合理。研究者每6個月隨訪1次共隨訪30個月，結論是感染一般快速清除，隨訪6個月和12個月時分別55%(95%CI 52%～59%)和67%(95%CI 63%～70%)的HPV感染清除;持續感染超過12個月、隨訪30個月時，<30歲婦女30個月HPV持續感染率爲9%(35/393，95%CI 6%～12%)≥30歲婦女爲21%(86/407，95%CI 17%～25%)。91%這一數據與1998年發表於N Engl J Med題爲《年輕婦女宮頸陰道HPV感染的自然轉歸》一致性高，研究入組608例年齡(20±3)歲的女大學生，調查其HPV感染的自然轉歸，結論是12個月時70%婦女轉陰，24個月僅9%持續感染。
因此，2年91%的清除率是限定在年齡<30歲的婦女中，>30歲婦女中79%～80%是一過性感染。說明HPV感染自然轉陰率與年齡相關，當年輕婦女無法清除HPV時進入持續感染階段，持續感染狀態的婦女隨着年齡增大比例增加，這是對年齡較大或性生活時間較長的婦女進行HPV檢測更有意義的原因所在。
誤區七：HPV檢測適用於所有婦女
臨牀上應避免對<25歲的婦女進行HPV初篩，應在細胞學ASC-US時進行HPV分流。原因一：這個年齡段的婦女HPV感染率最高，但大部分(91%)會在2年內自行清除病毒。原因二：宮頸癌多見於40歲以上婦女，持續高危型HPV感染到發生宮頸癌需要較長時間，從CIN發展爲浸潤癌一般需10～15年，但約25%的患者5年內發展爲浸潤癌。2003—2004年，美國檢測了1921例代表性婦女人羣感染率，結果顯示，14～59歲美國婦女HPV總感染率爲26.8%(95%CI 23.3%～30.9%)，14～19歲婦女HPV感染率爲24.5%(95%CI 19.6%～30.5%)，20～24歲婦女HPV感染率爲44.8%(95%CI 36.3%～55.3%)，25～29歲婦女HPV感染率爲27.4%(95%CI 21.9%～34.2%)，30～39歲婦女HPV感染率爲27.5%(95%CI 20.8%～36.4%)，40～49歲婦女HPV感染率爲25.2%(95%CI 19.7%～32.2%)，50～59歲婦女HPV感染率爲19.6%(95%CI 14.3%～26.8%)。因此，雖然FDA批准Cobas對25歲以上婦女使用HPV進行宮頸癌初篩，我們的觀點是對年齡<30歲婦女使用細胞學初篩和HPV分流的策略，即細胞學ASC-US婦女行HPV檢測，30歲以上婦女可進行細胞學和HPV聯合篩查。因此，對於<30歲的婦女，尤其<25歲，不宜輕易進行HPV檢測，避免HPV一過性感染導致不必要的心理負擔和家庭矛盾。同時，不應短期如3～6個月內反覆檢測隨訪人羣的HPV，以減少HPV檢測的過度使用，減輕患者負擔。
總之，作爲臨牀醫生，我們要明確臨牀上HPV檢測是用於查找宮頸病變，HPV檢測值高低不代表病變嚴重程度，不應檢測低危型HPV，要理解不同HPV檢測技術對同一樣本的檢測結果可能不同，所有HPV檢測方法均存在一定假陰性率，宮頸癌患者HPV檢測結果可以爲陰性，30歲以下(尤其是25歲以下)年輕婦女一過性HPV感染高達91%，此時，HPV檢測以分流細胞學異常者爲目的，而30歲以上婦女既可採用細胞學篩查，也可採用HPV篩查，當然細胞學和HPV聯合篩查效率最高。
