小兒腹痛的原因有很多種，爸爸媽媽們應該提前瞭解這方面的知識，以備不時之需，提前有個心裏準備，趕緊來文章中看看吧！
腹痛，是兒科臨牀最常見的主訴之一，有時候是急腹症的臨牀表現，具有起病急、發展迅速、變化快等特點，甚至可短時間內進展爲嚴重的臨牀結局。腹痛的病因複雜，涉及學科廣泛，而且患兒由於年齡原因，常主訴不清、查體不合作，如果誤診，嚴重可危及生命。
1、奇怪的腹痛
這天，門診來了一個2歲5月大的男孩，主訴是“腹痛2天”，家長訴患兒這兩天出現腹痛，陣發性，臍周痛爲主，嘔吐胃內容物1次，跟就餐無明顯相關，沒有不潔飲食史及外傷史，也沒有發熱、腹瀉、抽搐、抖動等其他症狀。但家長提到，患兒腹痛時“臉色差”，臉色偏白，持續數秒後自行緩解。
圖一：腹痛是兒科臨牀最常見的主訴之一
兒科門診熙熙攘攘，擁擠不堪。僅有的少數兒科醫生要看大量的病人，需要醫生在短時間內做出快速的判斷。由於患兒目前無腹痛症狀，也沒有壓痛、反跳痛、血便、嘔血等急腹症表現。醫生經過初步評估後，按腹痛查因處理。
對於兒科門急診，排除急腹症是首要選擇，予查腹部立臥位片，結果回報正常。隨後的速診生化、血氣電解質及血常規結果也顯示正常。
其實，兒科門急診經常碰到間歇性腹痛，做了各種輔助檢查也未見異常結果，這時候醫師往往會考慮“急性胃腸炎”或“腸功能紊亂”。而且，患兒目前平素有胃痛，不除外慢性胃炎的可能。但患兒出現“面色差”似乎不能跟腹痛建立起有效聯繫，由於發作在外院，只是家長轉述，可能存在主觀差異，況且，腹痛時患兒痛苦表情被家長描述爲“臉色差”也是有可能的。
門急診看病時間短暫，沒法做更多的鑑別診斷。醫生開了點保護胃黏膜藥物、胃腸貼對症治療及飲食指導後讓患兒回家觀察，有問題隨時就診。
2、腹痛伴顏面青紫/蒼白？
回家的十多天時間裏，患兒仍有腹痛發作3次，臍周爲主，陣發性發作，喜按，可忍受。與首次發作不同的是，家長觀察到這些發作時患兒不是單純的“臉色差”的不準確描述，而是準確描述爲“顏面青紫、蒼白”。
而且家長觀察到，顏面青紫、蒼白多於運動時或腹痛時出現，無論是腹痛還是顏面青紫都可自行緩解，緩解後活動如常。
圖二：腹痛常有被動體位，如蜷縮成弓背減輕腹肌緊張，手部按着肚子的動作；而該患兒腹痛發作時，表現爲伸展體位，雙上肢自然放在身體兩旁（軟癱無力）。
這時候，臨牀醫生理所當然會把焦點轉移到目前仍無法解釋的顏面青紫和蒼白。青紫，很自然會關注到心臟問題，常見原因如先天性發紺型心臟病，多在活動後發作。立即予安排心電圖、心臟彩超及腹部B超，除了心電圖提示竇性心動過速外，餘正常。
如果發紺和蒼白是心源性，多數都有心臟結構畸形，心臟彩超多能發現。如果是心律失常，行上述檢查不是發作期，可能檢測不到異常。而之後的24小時心電圖檢查，也沒有發現異常心電。
3、發作性應考慮癲癇？
診治再次陷入迷茫，次日主任查房經過詳細的病史回顧、查體及輔助檢查等分析，發現患兒這種腹痛和一般腹痛不同，最主要表現爲2點：
1.發作性，活動後出現，平臥休息後可自行緩解；
2.腹痛發作可伴有或不伴有面色紫紺或蒼白，表情稍呆滯。
主任指示，這種發作性的奇怪腹痛應該注意一些少見的病因，如腹型癲癇，擬請小兒神經內科會診。
神經科醫生會診後認爲，癲癇的臨牀表現有發作性、短暫性、重複性和刻板性。患兒腹痛、面色青紫等表現有發作性，但持續時間長短不一，據家長描述在數秒-半小時不等，似乎沒有短暫性。而且並非每次發作形式都一樣，有時候單純腹痛，有時候單純顏面發紺，有時候兩者都有，甚至有時候有四肢無力類似軟癱、大汗淋漓，似乎不符合重複性和刻板性。而且家長還描述到，發作時，患兒可以對答，貌似沒有意識喪失。
所以，從上述角度看，癲癇似乎不能解釋患兒病情，但考慮到醫師並沒有觀察到發作時候的情況，這些病史都是通過詢問獲得。而且腹痛不能用常見的消化系統疾病解釋，而且呈現發作性，神經內科醫生經過慎重考慮還是建議完善頭顱MRI、長程腦電圖、發作時候的血糖水平等檢測。
4、揪出的真兇能否解釋所有病情？
腦電圖結果顯示未見明顯異常，而頭顱MRI有意外發現：小腦扁桃體下疝超過枕大孔連線5 mm，相應層面頸髓稍受推壓前移，考慮Chiari畸形Ⅰ型。
圖三：MRI考慮Chiari畸形Ⅰ型
Chiari畸形，又稱小腦扁桃體下疝畸形，主要病理特點是顱腦交界區骨架和神經組織結構異常，從而導致小腦扁桃體疝至枕骨大孔平面以下或進入椎管中，其臨牀表現爲小腦、腦幹、上端頸髓及頸神經和後組顱神經受損症狀。
Chiari畸形Ⅰ型是臨牀上最常見的類型，表現爲小腦扁桃體下疝至枕骨大孔下（>5mm），而腦幹、小腦蚓部和第四腦室位置正常，根據MRI有無脊髓空洞症將I型分爲A型和B型。
Chiari 畸形Ⅰ型以頭痛或頸枕部疼痛爲主要臨牀表現，可在Valsalva 動作、強體力活動或姿勢改變時加重；還可伴有睡眠呼吸暫停綜合徵、運動障礙、感覺障礙、反覆呼吸道感染、發育遲緩、共濟失調等。口咽功能障礙常見於3 歲以下兒童，3 歲以上兒童常以頭痛和脊柱側彎爲主要臨牀表現。該類型通常需要與偏頭痛、纖維肌痛和多發性硬化相鑑別。
而文中病例患兒表現爲腹痛，伴有顏面青紫。這種臨牀表現在Chiari 畸形Ⅰ型中並不多見，極易漏診。
5、能否手術治療？
Chiari 畸形是由於軸索中胚層發育畸形而導致枕骨原節發育不良，後顱窩發育畸形狹小、小腦扁桃體下疝導致枕骨大孔壓迫梗阻和腦脊液循環障礙。治療的主要方法是手術擴大顱窩而減輕各種組織間壓迫及重建枕骨大孔區的腦脊液循環通路。
請神經外科會診，考患兒診斷Chiari 畸形I型，但外科醫生認爲雖然既往報道認爲Chiari 畸形主要通過手術治療，但由於在小腦和腦幹動刀，靠近生命中樞——腦幹，手術無異於老虎嘴邊拔毛，具有非常高的危險性。而且外科醫生認爲，患兒臨牀表現與一般Chiari 畸形I型存在差異，建議內科醫生進一步排除內科疾病後再考慮手術治療。
入院後的5天裏患兒未再發作，而家長此時早於失去耐性，不想進一步檢查，要求出院。出院後第5天，再次出現顏面青紫發作，在外院就診，就診時再次發作，表現爲突然面色發紺，有噁心不適，精神轉差，全身蒼白，深大呼吸，在醫院診治時血壓150/120 mmHg,血糖13.4~14.3mmoL/L，予吸氧、補液後複測血壓95/64 mmHg，HR 121次/分，15分鐘自行緩解。
6、病例的啓示
分享這個病例主要基於以下幾個原因：
1. 奇怪的腹痛：患兒表現爲腹痛，我們知道，腹痛一般都有被動體位——蜷縮成弓背減輕腹肌緊張，手部按着肚子的動作。而該患兒腹痛發作時，表現爲伸展體位，這種腹痛顯然與其他腹痛不一樣，這種異常信號應引起臨牀醫生的深思。結合患兒出現四肢軟癱及短暫發愣（意識喪失），應特別注意神經系統問題。
2. 發散思維、綜合考量：患兒臨牀表現多樣，包括腹痛、嘔吐、顏面青紫或蒼白、四肢軟癱、大汗淋漓及可疑短暫意識喪失，同時表現出多系統紊亂，有可疑交感神經及副交感神經異常的臨牀表現，除了考慮神經系統病變、心血管病變，還應注意免疫性疾病、內分泌疾病及遺傳代謝缺陷性疾病的可能。
3. 高度警惕“基礎生命體徵平穩下的中樞危機”：患兒最後確診爲Chiari 畸形I型，小腦扁桃體作爲“疝”而“活動”，活動劇烈時“疝”進入枕骨大孔平面以下或進入椎管中而表現出腦幹受壓的症狀。我們知道，腦幹是生命中樞，與吞嚥、呼吸、心跳、血壓等都有關係，如果腦幹嚴重受壓，甚至可危及生命。而在患兒多次就診中，由於沒有發作，也沒有考慮到可能示是中樞症狀，這種情況下沒有要求住院診治是存在極大危險性的，應該引起警惕。
關於重症手足口病的觀點，由於EV71直接攻擊腦幹而沒有累及上行網狀激活系統及大腦皮層，患兒意識清楚，病初“基礎生命徵平穩”，如未及時觀察到神經系統症狀，可在短時間內快速進展至臨牀終末期，楊主任稱之爲“基礎生命體徵平穩下的中樞危機”。而Chiari 畸形I型發作的時候，何嘗不是“基礎生命體徵平穩下的中樞危機”呢？！
4. 拓寬思路，學一個病例勝過於學一百個病例：患兒表現爲腹痛及其他複雜臨牀表現，在未行頭顱MRI時很難用一元論解釋所有的病情，之所以進行MRI的神經系統相關檢查，是因爲要除外“癲癇”。那麼，我們不禁要問，這種腹痛，而且發作時可交流。那麼，患兒是否存在其他疾病可能？應該從哪個切入點進行思考？在回答上述兩個問題前，我們首先得回答以下幾個關鍵的問題：患兒這種發作是暈厥發作嗎？暈厥與癲癇如何鑑別？患兒有大汗淋漓、血壓血糖升高等交感神經及副交感神經臨牀表現。
