國家開放二胎政策，代表着再生育會出現一些臨牀問題，需要我們去怎麼應對呢？一起來看看這篇文章吧！
一再生育的基本問題
1、意義
我國全面推行計劃生育以來，低生育水平持續穩定30年，至2010年，我國總和生育率僅1.18個，低於國際公認人口更替水平（2.1個），推廣再生育，促進人口更替迫切需要。10月29日，中共十八屆五中全會公報指出：全面實施一對夫婦可生育兩個孩子政策，積極開展應對人口老齡化行動。這是繼2013年，十八屆三中全會決定啓動實施“單獨二孩”政策之後的又一次人口政策調整。這標誌着“全面開放二孩”政策將正式實施。這些備孕二胎的女性會存在諸多生育問題，給婦產科醫生帶來新的挑戰，預計未來2-3年將出現積累的再生育需求井噴現象。
再生育人羣存在潛在數量龐大、結構複雜、疾病譜多元化等問題，存在較大安全隱患，在孕產婦、圍產兒死亡率中有很大比例，潛在醫療需求不容忽視。毫無疑問規範化的再生育醫療管理體系有助於提高該人羣的妊娠安全，切實改善出生人口素質，降低與之相關的孕產婦及圍產兒死亡率。再生育醫學研究能爲人口社會學、優生學等相關領域提供參考和幫助。
2、再生育概念及目標人羣
（1）一般概念：首先，再次生育與簡單生二胎有巨大差別，也非高齡孕婦疊加妊娠合併症，確切說是專門針對那些已經準備放棄生育的婦女，因爲種種原因重新規劃妊娠的人羣。目前，針對再生育人羣的醫療概念和體系尚處於缺位狀態，更未見專門論述。
（2）目標人羣：在沒有專門定義前，我們先鎖定目標人羣。籠統指年齡在35週歲以上，存在一系列對母兒產生不利影響因素的疾病，已有過生育，且前次分娩方式對本次妊娠存在一定風險。
3、再生育的醫療規劃
爲備孕家庭做好懷孕前指導工作，倡導優生，糾正妊娠前內外科合併症，積極預防妊娠期併發症的發生，以滿足優生優育、維護女性生殖健康和提高圍產期母嬰安全的需求，具體到以下幾點：
（1）再生育疾病的孕前干預與管理：評估是否適宜再生育與妊娠時機，如何規避再生育的妊娠風險不良孕產史，對環境職業暴露的干預，營養元素失衡調節，婦科疾病糾正，內外科合併症的控制。
（2）再生育人羣的孕期管理規劃：內外科合併症的聯合管理，產前診斷與胎兒醫學介入，代謝性疾病與體重管理，妊娠併發症的防治。
（3）合適妊娠時機的選擇：恰當終止妊娠時機和方式，妊娠合併症與併發症的圍產期管理，以減少分娩期危險性，高風險新生兒的產時診療。
二再生育人羣面臨的主要問題
1、高齡生育能力下降
高齡孕婦（Advanced maternal age,AMA）是指孕婦分娩時的年齡≥35週歲，由於女性35週歲以後的生育能力以及影響生育的機體狀況處於下降狀態，同時，高齡婦女由於受到生物、環境和心理行爲等多種危險因素聯合長期作用，造成受孕困難和胎兒丟失率增加，所以，根據高齡婦女的特點進行有針對性的孕前與孕期保健非常重要。伴隨年齡增長，人類不可避免地出現了生殖衰老現象，女性的生殖衰老尤爲突出。英國人類授精與胚胎管理局公佈的《不孕指南》中指出，35歲的女性生育能力僅爲25歲時的50%，到40歲時下降至35歲的50%。當女性超過35歲後，卵巢和子宮等器官功能均顯著下降，卵母細胞質量與數量下降，從而導致卵巢儲備功能、對外源性促性腺激素的反應能力、胚胎着牀率及妊娠率均出現降低；此外，子宮內環境包括子宮內膜容受性、子宮腔正常形態和適當的子宮張力也明顯變差。子宮內膜容受性主要受子宮內膜的厚度、組織結構及血流影響，隨年齡增加，子宮內膜在形態和功能上均發生一系列改變，包括膠原含量增加、內膜細胞中雌、孕激素受體減少、發生蛻膜化的內膜容積和子宮血流量減少等。在臨牀上更多見的是，再生育者往往有過多次的受孕，但給予了人工流產，存在的多次宮腔操作導致內膜損傷、子宮內膜炎，更隨着年齡增長可能子宮內膜息肉或粘膜下肌瘤、子宮腺肌病等疾病都會導致胚胎着牀失敗和流產。但高齡不等於不孕，建議高齡準備二胎的夫妻先嚐試自然受孕，如果嘗試自然受孕一年內沒有妊娠，則達到不孕症診斷標準，應考慮採用輔助生殖技術。建議40歲以上的女性在做好備孕措施的同時，也可以到醫院進行生育能力評估如卵巢功能等檢查，根據評估結果決定是否進行輔助生殖技術。如果第一胎是經輔助生殖技術的幫助才順利受孕，則二胎首選輔助生殖技術。
2、高齡與出生缺陷
高齡人羣中優生優育問題突顯，AMA是胎兒發生染色體數目異常的高危因素。隨着孕婦年齡增加，第一次減數分裂時間延長可以導致卵母細胞老化，出現染色體不分離，形成染色體數目異常的卵子，胎兒染色體異常概率也隨之增加。隨孕婦年齡風險增加的相關胎兒染色體異常主要是非整倍體，AMA胎兒異常核型主要以21、18、13三體爲主。近期國外大部分研究顯示胎兒非整倍體的來源大部分爲母源性的，且多發於第1次減數分裂期間。導致AMA胚胎的減數分裂錯誤的機制尚未完全明確。近期研究發現，隨着女性年齡增大，其體內保障染色體精確分離的保護機制如紡錘體聚合檢驗點被磨損，而最終導致減數分裂時染色體分離異常。研究顯示端粒長度的磨損與減數分裂I期和II期21號染色體不分離有關聯，從而導致AMA唐氏兒的產生。研究顯示AMA體內卵巢內卵母細胞甲基化異常等狀況也可造成胎兒染色體異常。
臨牀實際問題是，初次妊娠爲高齡者，往往非常重視產前診斷，較早進入產前診斷流程。而再生育人羣，自以爲生育過健康嬰兒，對產前診斷不重視。目前羊水穿刺染色體核型分析依然是最可靠的AMA三體疾病產前診斷方法，將繼續作爲診斷“金標準”。但因羊水穿刺是侵入性操作而較難被接受，並且存在一定的引起流產的風險，故而在相當長的一段時間裏孕中期血清標誌物篩查依然會是三體疾病產前篩查的主流。如何選擇最佳的篩查方案，最大限度地檢出染色體異常的胎兒，儘可能降低介入性產前診斷率，提高產前篩查和診斷的效價比，是目前我國產科面臨的一個實際問題。有條件單位可結合早孕篩查，開展早中孕聯合篩查或序貫篩查。無創外周血胎兒DNA檢測是一種時間窗口寬、檢出率高、假陽性低的三體疾病產前篩查新方法，但其存在檢測費用高、技術要求高的特點，根據《中華婦產科雜誌》2012年第11期804-807發表的會議紀要定位在“近似於產前診斷水平的、目標疾病指向精確”的產前篩查技術，限於尚未取得全國性臨牀體外診斷應用許可，是目前該技術用於臨牀的最大障礙。
更值得探討的是隨着生育政策的放開，AMA的增加，染色體病診斷的需求日益增加，產前診斷能力的不足已成爲瓶頸，而血清學篩查的重要意義在於從廣大普通孕婦人羣中發現高危者，從而避免不必要的侵入性產前診斷，減少胎兒的丟失。針對這些高齡孕婦，國外關於AMA的血清學篩查報道指出，與採用年齡爲單一篩查指標的方法學相比，對AMA孕婦採用孕期母血清學篩查，採用合理的高危切割值，可以更有效地檢出AMA非整倍體胎兒。隨着早、中孕期遺傳學超聲的引入和發展，如孕9+6周--13+6周測量胎兒頸項透明層厚度，常規結合母血清學篩查，其胎兒染色體異常的檢出率可高達90%，假陽性率僅有5%，提高了產前診斷效率，從而降低侵入性產前診斷率。因此對AMA進行產前遺傳諮詢時，個體化提供現有產前篩查的方案和產前診斷的手段。
3、圍產兒併發症增加
AMA出現妊娠異常情況的風險明顯增加，易造成複雜的高危狀態，國內外大量研究顯示高齡與AMA的一系列不良妊娠結局相關聯。如果孕婦在高齡基礎上又有不良生育史，事隔多年再次生育，則下述情況會更爲嚴重。
（1）早產
高齡與早產有密切相關性。1995年,法國的一項大樣本研究顯示,胎兒早產的風險由30-34歲時的4.5%上升到35-39歲的5.6%,而超過40歲的孕婦,甚至達到6.8%，此後各國的研究數據均支持年齡與早產的正相關，並特別指出這組研究進行了校正，排除因其他產科併發症或孕前已存在的疾病所導致的早產，即高齡是早產的獨立發病因素。同時也指出高齡孕婦易患高血壓、糖尿病及其他慢性病，從而間接導致早產的發生。
（2）小於胎齡兒（SGA）
多數研究得出結論：年齡是SGA的獨立影響因子。進行的大樣本研究顯示SGA的發生率與年齡成正相關。在另一項824個病例組與1648個對照組的研究中報告了孕婦年齡越高，其胎兒生長受限的風險亦越高，孕婦年齡大於35歲與大於40歲是宮內生長受限的獨立風險因素，其比值比分別爲1.4與3.2。高齡孕婦與SGA相關的機理仍不清楚，該結果可能的混雜因素包括妊娠期慢性高血壓、糖尿病與非整倍體變異。但在控制了這些因素的作用後，孕婦高齡與SGA仍存在顯著的獨立關聯。
（3）胎兒宮內死亡
即便我們除去醫學併發症導致的各種伴隨因素所致胎死宮內風險，年齡仍是胎兒死亡的獨立影響因素。近期的一項系統評價認爲婦女大於35歲後,其死胎的概率明顯提高,高齡孕婦的相對危險度爲1.20-4.53。但高齡導致死胎的具體機制尚不明確，需要進一步研究。高齡二胎孕婦中晚孕期更需注意胎動，密切產前檢查。產科醫師同樣需要關注這類人羣，共同努力以降低胎兒死亡率。
4、病理妊娠凸顯
（1）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）
高齡孕婦容易患GDM已成定論的，其原因顯而易見，隨着年齡的增長，機體糖耐量減低；、高齡易發生肥胖，而肥胖本身就是引發糖尿病的危險因素。糖尿病對胎兒有很大影響，包括：（1）早產率增加，主要原因有羊水過多、醫源性因素需提前終止妊娠；（2）巨大兒發生率增高，難產率及剖宮產率增加；（3）胎死宮內機率增加，主要原因是孕婦高血糖，降低胎盤對胎兒的血氧供應，導致胎兒宮內缺氧，嚴重時發生胎死宮內；（4）胎兒畸形率明顯增加；（5）新生兒死亡率增高；（6）新生兒呼吸窘迫綜合徵、新生兒低血糖等。報告GDM的發生率與孕婦年齡呈正相關，並在40歲達到頂峯；在迴歸分析中平衡了不同種族與肥胖程度對胰島素敏感性的差異後，仍表現爲相同結果。臨牀醫師必須認識到高齡孕婦合併糖尿病的嚴重性，需做好孕前宣傳工作及孕後妊娠期糖尿病規範篩查和的檢測工作，定期監測血糖以確保其血糖處於正常範圍內，在飲食控制、運動干預血糖不滿意的情況下，適時使用胰島素進行治療，若及時診治，可減少母嬰併發症的發生，對於降低圍生兒的病死率、巨大兒發生率和新生兒的患病率有重要意義。
（2）妊娠期高血壓疾病
據統計，高齡孕婦的妊娠期高血壓疾病的發病率高於年輕孕婦，其原因有：來自家庭及外界的壓力，容易使她們精神緊張；如果此孕婦既往有不良分娩，本次再妊娠，妊娠期高血壓疾病發病率更高。由於年齡關係，許多高齡孕婦在孕前既有內科疾病，如原發性高血壓、代謝性疾病等。年齡超過35歲的孕婦，妊娠後期易併發妊娠期高血壓病，尤其是重度子癇前期。子癇前期的風險隨着孕婦年齡呈指數增長，特別是對於年齡大於40歲的孕婦，其風險爲35歲以下孕婦的1.5倍。這與另一篇子癇前期相關危險因素的系統評價結果一致，孕婦患高血壓相關疾病的風險從32歲起以每年4%遞增。早髮型子癇前期，往往第一次妊娠胎兒丟失，生育期望值高，而遺傳異質性的問題，再次妊娠容易再發早髮型子癇前期從而導致胎兒再次丟失風險。再次妊娠時必須考量：再次妊娠的不良妊娠率增加，再次妊娠複發性明顯增高，程度明顯加重。一般而言，年齡>40歲、不良習慣、分居、可卡因、甲基苯丙胺應用、妊娠間隔<2年或≥10年、輔助生育技術、孕期感染（UTI,牙周病）、伴病理情況（腎病/蛋白尿）、BMI≥35、遺傳性易栓症、孕前高酯血癥、MAP>90mmHg是再發的高危因素。臨牀常用血壓升高、晝夜節律不明顯、篩查指標異常（PAPP-A，Inhibin，Activin A，PP13，AFP）、子宮動脈多普勒異常、心臟搏出量>7.4L/min、尿酸升高進行預測。預防重點是合理營養管理，進食富含蛋白質、維生素、鐵、鈣、鎂、硒、鋅等微量元素的食物及新鮮水果、高纖維、蔬菜、全穀類及黑麪包，減少動物脂肪攝入與降低子癇前期發病危險有關。歐洲心臟病協會指南：妊娠期補充鈣1g/d，子癇前期發生風險降低50%，對高危者益處最爲明顯。應用阿司匹林是近年比較熱門話題，目前研究認爲應較早，開始於<孕16周或從診斷妊娠開始（16周前），直至分娩，多個國家已經將小劑量阿司匹林預防高危孕婦子癇前期列入指南，推薦劑量每天50～100mg。
（3）疤痕子宮
隨着剖宮產率的上升，剖宮產術後瘢痕子宮的比例隨之增加，而瘢痕子宮婦女生育二孩較完整子宮者更具複雜性和危險性，不但成爲廣大婦產科醫師關注的問題，同時也是廣大有再生育要求的瘢痕子宮婦女及其家庭希望瞭解和諮詢的集中問題。剖宮產史婦女再次妊娠時瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤、子宮破裂、產後出血、產時子宮切除，以及手術損傷、早產等風險顯著增加。因此，對瘢痕子宮的婦女進行孕前諮詢與保健時，應對其再次妊娠時機、孕期保健及孕期的注意事項、分娩的時機及方式提供正確的建議，同時應充分告知瘢痕子宮再次妊娠的相關風險，提高患者依從性，從而改善母嬰結局。根據動物剖宮產疤痕形成過程觀察發現：肌細胞再生修補傷口缺損，形成新生血管淋巴，纖維母細胞開始產生膠原有一定的時間規律：<6M妊娠者：瘢痕爲纖維結締組織，平滑肌纖維變性；6-12M妊娠者：切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織；2-3Y：瘢痕肌肉化程度達最佳狀態；隨着間隔的延長瘢痕狀態越來越差，切口處變化永遠不能恢復至術前狀態。因此我們醫生在詢問病史時必須瞭解影響子宮切口癒合的因素，主要是：營養狀況？前次手術？感染、術式？縫合？相隔多久？
單層還是雙層縫合。疤痕子宮一旦妊娠到達晚孕，對疤痕部位的瞭解也很重要。然而，對B超下子宮疤痕情況的瞭解是否與實際情況相符問題有不同看法，但一般而言，如超聲觀察到子宮下段宮壁厚<3mm、下段厚薄不均勻，失去連續性，羊膜囊向子宮下段缺損處流動則要高度重視。
（4）前置胎盤
剖宮產術後再次妊娠，需警惕兇險型前置胎盤。兇險性前置胎盤由Chattopadhyay首次報道並定義：前次爲剖宮產，此次爲前置胎盤者，即剖宮產術後再次妊娠發生的前置胎盤。剖宮產後子宮內膜受損，切口處瘢痕癒合不良，子宮內膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入，而此種兇險性前置胎盤往往爲植入性胎盤（placenta increta），甚至穿透性胎盤（placenta percreta），常致不可預見的大出血，導致性血管內凝血（DIC）、子宮切除等併發症的發生。對再次妊娠者要高度警惕胎盤植入，主要依據爲術前B超和/或磁共振檢查、術中臨牀診斷和術後病理診斷相結合。胎盤植入的超聲影像爲胎盤後方與子宮肌壁間低迴聲帶變薄或消失，子宮與膀胱間強回聲帶消失或斷續不規則，胎盤血流侵入子宮肌層；胎盤植入的MRI圖像特點包括“子宮的異常突起”、“胎盤內混雜信號”，“T2加權像中胎盤內出現暗條帶”，“子宮肌層中斷”和“膀胱的隆起”。臨牀診斷主要根據術中發現胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發現胎盤部分或全部與子宮壁相連無法分離，術後病理診斷根據胎盤絨毛是否穿透底蛻膜侵入子宮肌層判定。提高兇險性前置胎盤併發胎盤植入的產前診斷率至關重要。超聲和磁共振對兇險性前置胎盤的診斷價值，分析結果顯示超聲的敏感性爲83%，特異性爲95%，而磁共振的敏感性爲82%，特異性爲88%，故兩種方法在診斷兇險性前置胎盤中具有同等且較高診斷意義。最新一篇系統評價對大樣本文獻資料進行mata分析，結果顯示MRI和超聲預測兇險性前置胎盤具有相似的準確性和敏感性，但在預測胎盤植入的範圍和深度上MRI比超聲具有更高的準確性。
兇險性前置胎盤均採用剖宮產終止妊娠，一系列研究顯示急診且無計劃狀態下的手術會導致嚴重的結局。術中選擇經驗豐富的產科醫師及麻醉師團隊；術中可根據子宮收縮、胎盤粘連、植入及出血情況行規範的產科出血處理，甚至果斷切除子宮，挽救患者性命。
5、宮頸切除後再次妊娠存在的問題
隨着宮頸疾病、宮頸手術及手術後要求生育這三者的增加，宮頸切除後妊娠的比例上升，近十年發病率更爲明顯，對該問題看法，治療手段發生改變，主要存在下列問題：
宮頸上皮內瘤變近年來有上升傾向，已成爲再生育婦女常見的婦科疾病之一，選擇宮頸錐切術保留患者生育功能變得非常普遍，而該類手術對於宮頸的功能、特別是對妊娠結局的影響倍受關注。由於切除了部分宮頸組織、縮短宮頸的長度並降低宮頸承託力，引起妊娠期間宮頸功能不全而致早產。孕24至28周宮頸長度減小與早產風險增加有關。常規從孕12周開始每隔2周進行經陰道超聲監測宮頸長度。測量宮頸規範：3分鐘測量3次，報告最短的一次。對<24周宮頸正常長度爲3.5cm+/-8.3mm，一旦宮頸<1.5cm：則預示28%早產，宮頸1.6-2.5cm：21%早產，宮頸擴張>1cm或消失30%：早產危險度增加。
另外由於切除了部分分泌黏液的宮頸組織，導致含有抑菌物質的宮頸黏液分泌減少，因而病原微生物易於侵入，使孕婦容易發生亞臨牀感染，從而增加流產、胎膜早破及早產的風險。宮頸對妊娠物的保護作用消失，經過陰道、宮頸的上行性感染爲主要途徑，失去防禦機制，容易導致感染，從而導致宮腔感染，並延續到圍產兒感染。妊娠第二階段易發生早產和未足月胎膜早破，胎膜早破則又進一步加劇感染。文獻報道的宮頸術後早產的預防措施有監測宮頸長度、孕激素補充治療、預防陰道上行感染、臥牀休息等。但治療方案缺少大樣本研究數據，目前沒規範可循，更是一個難題，需要進一步研究。
宮頸錐切的範圍對妊娠結局的影響：多數學者認爲宮頸錐切高度與不良妊娠結局有關，但最新研究顯示，宮頸錐切的體積大小與早產的發生相關，建議最好由同一位有經驗的專科醫生行陰道鏡手術和隨後的宮頸錐切術，以利術中保留更多正常宮頸組織。
對分娩方式的影響：傳統理論上說，宮頸錐切術切除了官頸部分結締組織，創面修復後可能會形成瘢痕組織，使宮頸管的彈性下降，可能會影響產程中宮頸的擴張，造成宮頸性難產。但近期國內外研究顯示相比於正常孕婦，宮頸錐切術後剖宮產率無顯著性差異。同時部分研究發現宮頸錐切術者分娩產程較短，這可能與宮頸環切術後宮頸易於擴張有關，這也表明宮頸錐切手術史並不是剖宮產的絕對指徵。
