什麼是胎兒窘迫
胎兒窘迫是指胎兒在宮內有缺氧徵象，危及胎兒健康和生命，稱爲胎兒窘迫又稱胎兒宮內窘迫。
胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者，成爲胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合症狀，是當前剖宮產的主要適應症之一。胎兒窘迫主要發生在臨產過程，也可發生在妊娠後期。發生在臨產過程者，可以是發生在妊娠後期的延續和加重。胎兒窘迫多見於產前期，主要有胎盤功能不全的表現。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎炎、糖尿病、心臟病、哮喘、重度貧血、過期妊娠等，或由於血管病變使子宮血液減少，或由於胎盤的退行變，或由於血氧濃度過低，使胎兒得不到足夠的供氧，引起胎兒生長遲緩、紅細胞增多症、胎動減少，甚至嚴重的胎兒窘迫，引起胎兒死亡。所以，出現胎兒窘迫的情況需要馬上進行處理。
胎兒窘迫的症狀
胎心變化
胎心出現異常改變是胎兒窘迫最早出現的症狀也是最常見的臨牀表現。心動過速160～180次/min是胎兒窘迫的最初信號，這一階段歷時很短，隨缺氧進一步加重，胎心率逐漸減慢至119～100次/min，隨之出現心律不齊，心動過緩更爲顯著，胎心率≤99次/min，心音時強時弱，最後心率越來越緩慢，心律不齊更爲嚴重，心音漸趨低沉微弱，胎兒處於瀕死狀態，終至心跳停止，胎死宮內。
胎動異常
胎動是胎兒生命體徵之一，可用以瞭解胎兒在宮內的安危，同時胎動是唯一的能被孕婦感知的，也是孕婦自我監護的好方法，可靠性達80%以上。孕婦每天定時測定胎動的次數是一種簡單的，且十分有效的自我監護的方法，胎動過頻和胎動減少均是胎兒缺氧的先兆。臨牀上常指導孕婦早，中，晚三次臥牀計數自己胎動次數，每次持續1h，相加後乘以4，即爲12h胎動次數，正常情況下，胎動每小時不少於3次，12小時應不低於30次。
羊水改變
胎尿是妊娠晚期羊水的主要來源，正常妊娠晚期的羊水爲白色，半透明的液體，內含有胎兒的上皮細胞，胎脂以及胎兒尿液中的成分，當胎兒窘迫時羊水的改變主要表現爲羊水量的急劇下降和羊水糞染。
孕婦體重不增
孕婦體重、宮高、腹圍持續不長或增長很慢。由於孕婦自身缺血缺氧，導致胎兒缺血缺氧，影響胎兒發育。所以孕婦本身並沒有明顯的主觀感覺，只有產前檢查時纔會發現胎心減慢或加快(即慢於，或快於)，胎動減少(小時少於次);另外因爲胎兒宮內窘迫，嚴重可以造成流產、早產、胎死宮內。所以，胎兒不會在增長髮育，故孕婦的體態就會顯示出體重、宮高、腹圍持續不長或增長很慢的情況。
慢性胎兒宮內窘迫
多發生在妊娠末期，往往延續至臨產並加重。其原因多因孕婦全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盤功能不全或胎兒因素所致臨牀上除可發現母體存在引起胎盤供血不足的疾病外，隨着胎兒慢性缺氧時間延長而發生胎兒宮內發育遲緩。
胎動減少或消失：胎動<10次/12h爲胎動減少，爲胎兒缺氧的重要表現，臨牀常見胎動消失24小時後胎心消失，應予警惕。每日監測胎動可預測胎兒安危。
胎心率異常：
在無胎動與宮縮時，胎心率>180次/分或<120次/分持續10分鐘以上;
基線變異頻率<5次/分;ST無反應型：
即持續監護20～40分鐘，胎動時胎心率加速≤15次/分，持續時間≤15秒;
OCT可見頻繁重度變異減速或晚期減速。
胎兒生物物理評分：≤3分提示胎兒窘迫，4～7分爲胎兒可疑缺氧。
急性胎兒宮內窘迫
主要發生於分娩期，多因臍帶因素(如脫垂、繞頸打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長及產婦處於低血壓休克等而引起。臨牀表現在胎心率改變，羊水胎糞污染胎動過頻，胎動消失及酸中毒。
胎心率變化：是急性胎兒窘迫的重要徵象。缺氧早期胎心率>160次/分;缺氧嚴重時<120次/分，可出現多發晚期減速、重度變異減速;胎心率<100次/分，基線變異<5次/分，伴頻繁晚期減速提示胎兒缺氧嚴重，可隨時胎死宮內。
羊水胎糞污染：羊水污染分3度：Ⅰ度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。Ⅱ度深綠或黃綠色，提示胎兒急性缺氧。Ⅲ度呈棕黃色、稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。
胎動異常：缺氧初期胎動頻繁，繼而減弱及次數減少，最終消失。
酸中毒：胎兒頭皮血pH<7.20(正常值7.25～7.35)，P02<10mmHg(正常值15～30mmHg)，PC02>60mmHg(正常值35～55mmHg)，可診斷胎兒酸中毒。
胎兒窘迫的原因
母體因素
孕婦本身的疾病引起胎兒窘迫的因素包括孕婦全身的血氧含量降低和子宮胎盤局部的血氧含量降低兩個方面。
孕婦血氧含量不足：各種孕婦的疾病引起孕婦全身的血氧含量降低，孕婦本身可通過機體的代償機制作用無明顯的不良表現;但是，胎兒長期處於低氧環境，發生急性或慢性的胎兒窘迫。
子宮胎盤局部血供不足：妊娠高血壓綜合徵、慢性高血壓合併妊娠、慢性腎炎合併妊娠、糖尿病合併妊娠等血管性疾病使孕婦的血管病變，子宮胎盤血流減少，導致胎兒窘迫。另一方面，許多降血壓藥物和麻醉藥物具有使子宮血流減少的作用。
胎盤因素
胎盤是孕婦與胎兒之間氣體和能量交換十分重要的器官，胎盤交換能力降低導致母胎之間的氣體交換不充分，導致胎兒窘迫，這是胎兒窘迫主要的原因。導致胎盤功能障礙的因素很多，主要有以下幾類：
胎盤異常：前置胎盤是胎盤種植位置異常，易導致胎兒窘迫，主要原因有子宮下段血供相對較差，易缺氧;前置的胎盤剝離面積一旦增加，出血量增加，一方面影響胎盤的交換功能，另一方面孕婦的貧血亦使胎盤的供氧能力降低。胎盤粘連或植入是由於胎盤附着部位子宮內膜功能不良，胎盤過度浸潤子宮壁，影響胎盤功能。胎盤早期剝離的面積增大到一定程度，影響母胎交換功能，常常導致胎兒窘迫，甚至死胎。
胎盤形態異常：在胎盤發育過程中，各種因素導致胎盤形態異常。形態異常的胎盤對胎盤功能均有不同程度的影響。如膜樣胎盤、輪狀胎盤、帆狀胎盤、球拍狀胎盤、小胎盤等。
臍帶因素
臍帶是聯繫胎兒與胎盤的紐帶，臍帶的發育異常或病變影響血液在臍血管內流動，導致胎兒窘迫。臍帶因素有以下幾方面。
臍帶長度異常：正常臍帶的長度爲30～70cm，當臍帶過短時，因胎動或胎頭下降導致臍帶牽拉，血管因過度伸直而狹窄，影響臍帶血流，導致胎兒窘迫;因胎動過猛等致臍帶突然牽拉，使臍帶胎盤附着端的臍靜脈易破裂，導致臍帶血腫。臍帶過長易使臍帶繞頸或繞身，並增加胎兒心臟負擔。
臍帶纏繞：臍帶可纏繞胎兒身體任何部位，以繞頸最多。臍帶繞頸的發病率較高，約20%，大部分不影響胎兒的血供，只有當纏繞的圈數多(2圈以上)，繞頸合併有其他部位纏繞，或纏繞過緊時易導致胎兒窘迫。臍帶纏繞有時可導致嚴重的胎兒窘迫，甚至發生顱內出血、胎兒死亡。
胎兒因素
胎兒窘迫的胎兒因素主要是胎兒先天性疾病，主要有胎兒心血管系統、胎兒血液系統先天性疾病和胎兒染色體異常。胎兒心血管系統疾病有二腔心、三腔心、心肌炎、心律失常等，影響胎兒血液循環功能，使組織氧供降低，導致胎兒窘迫。血液系統疾病主要是通過胎兒血紅蛋白的質和量異常，降低胎兒血紅蛋白的攜氧能力，導致胎兒窘迫，主要血液系統的遺傳性疾病如先天性血友病、先天性血紅蛋白病、母兒血型不合等。胎兒染色體異常往往導致多系統、多器官的異常，使圍生兒死亡率明顯升高。
分娩期病因因素
分娩時胎兒處在相對惡劣的宮內環境，宮縮、羊水減少等均影響胎兒的血供，胎兒要經受十分嚴峻的考驗。同時，產程進展、孕產婦、胎兒以及胎盤的功能狀態隨時變化，因此分娩期的胎兒窘迫往往起病急、病情重。妊娠期引起胎兒窘迫的因素在分娩期均能導致胎兒窘迫，但是，分娩期病因有其獨特的特點。
胎兒窘迫的危害
危及胎兒生命
當胎兒出現輕度缺血或缺血早期，主要表現爲心、腦、以及腎上腺等重要臟器的血管擴張，肝、腎、腸及四肢等外周血管收縮，用以保證重要生命器官的正常功能;當缺血進一步加劇，出現心力衰竭，加上局部血管活性物質的分泌，所有器官的血流量均下降，此時胎兒爲不可逆的損傷階段，危及圍生兒的生命。
影響發育
胎兒窘迫時，體內重要臟器的改變 胎兒窘迫時，首先表現爲循環系統的血流分佈發生改變，使組織、器官的血液供應下降，在缺血和酸中毒的情況下，組織、器官的代謝異常，影響胎兒的生長髮育。
腦損傷
腦是一個對缺血和酸中毒反應最敏感的器官，缺血、缺氧性腦病是胎兒窘迫最嚴重的併發症。胎兒窘迫對腦組織損傷有以下2個時期。
第一個時期是功能性的損傷，輕度或慢性的胎兒窘迫以及胎兒生長受限的胎兒遠期隨訪，結果顯示其後的智力發育低於正常胎兒。
第二個時期是器質性損傷，在嚴重的腦缺氧時，易引起腦水腫、腦細胞壞死、腦出血等併發症，稱之爲缺血、缺氧性腦病。
心力衰竭
胎兒心力衰竭和心肌收縮力下降與胎兒缺血、酸中毒的直接關係不大，可能的機制是胎兒窘迫時，要求心輸出量增加，心肌負荷增加，使氧和能量的供應相對不足致心力衰竭。另外，在慢性缺血所致的胎兒生長受限的病例中，心臟的發育影響較少。
危及產婦生命
對於患有心、肺、腎等慢性疾病的孕婦，由於妊娠加重了心、肺、腎等臟器的負擔，有可能導致心、肺、腎等器官功能衰竭，從而出現生命危險。
胎兒窘迫的治療
改變母體體位
發現不良監護圖時，尤其出現嚴重變異減速時，應首先讓孕產婦改變體位，方法是將仰臥位改爲左側臥位，若已爲左側臥位，則改爲右側臥位。如仍不見好轉，還可10分鐘改變一次體位(有些爲了解除胎兒自體對胎盤或臍帶的壓迫，使胎兒循環動態改善，取左側臥位不能奏效→右側臥位→胸膝臥位或頭低位)
給母體吸氧
除第二產程外，一般宜採取間斷式吸氧，持續吸氧(30~60分鐘後暫停5分鐘)，這是因爲母體血樣濃度處於持續性高水平時，可能引起母體血管收縮，又發生子宮-胎盤血循環障礙的可能，可用面罩或鼻導管吸入氧氣。產時胎兒窘迫的處理，根據不同情況區別對待。
1、輕度胎兒窘迫，晚期減速散發出現，中度變異減速，基線變異存在，有其存在加速時可以繼續觀察，如圖形漸趨惡化，或第二產程延長，即應施行手術，若條件成熟，可行胎吸術，也可行剖宮產術準備，如胎吸失敗則立即行剖宮產術。
2、中度胎兒窘迫，正常宮縮連續出現減速或頻發重度變異減速，則應在30分鐘內娩出胎兒，當胎頭已在+3以下時，行出口產鉗術較妥，如在“0”以上時，則行剖宮產術。
3、重度胎兒窘迫，每次正常宮縮都有晚期減速，且基線變化消失，或伴有較長久的心動過速，則應立即娩出胎兒，對此，如胎頭較高，不宜行吸引產或產鉗術。爲爭取時間，應儘早行剖宮產。
緩解子宮收縮
子宮收縮，特別是過強的子宮收縮，是造成胎兒窘迫的一個重要因素，如正在滴注催產素，應立即停止。另外，可吸入β-受體興奮藥如舒喘靈噴霧劑，也可選用β-受體激動藥鹽痠麻黃鹼，即使沒有過強宮縮，胎兒窘迫行剖宮產術時，術前用藥可增加子宮-胎盤血流量，對胎兒也有益。
補充能量及輸液
1、注射葡萄糖 可靜注25%-50%葡萄糖40~60ml，隔60分鐘還可再重複一次，但應避免過量，因爲大量葡萄糖會加深胎兒酸中毒及新生兒低糖血癥。
2、輸液(產婦有口臭及口脣乾裂時是需要補液的徵象)可用5%GS注射液或根據脫水情況補充適量糖鹽。
3、給母體緩衝劑 補充適量的緩衝劑可改善母體酸中毒情況，尤其對產程延長、母體脫水或胎兒窘迫嚴重者更加需要，可採用5%碳酸氫鈉20ml~40ml靜脈推注，視需要可在60分鐘後重復使用一次。母體有酸中毒者應通過靜脈滴入碳酸氫鈉。但過量會引起胎兒高鈉血癥，應注意。
娩出胎兒
一般情況下，若經必須的處理後，不良監護圖形消失，則結合產程進展條件可考慮經陰道分娩。若急救措施30分鐘以上不見圖形好轉，應考慮剖宮產。究竟採取何種方式娩出胎兒，這是結合各種因素綜合分析，如妊娠合併高危因素的有無、宮縮強弱、胎先露高低、軟產道情況、宮口擴張情況等。
宮腔內人工羊水注入(診斷羊水過少者)
胎兒窘迫的預防
孕前預防
孕婦過去有過流產、死胎、嚴重黃疸嬰兒史者，特別是在檢驗父母血型後發現有可能引起新生兒溶血時，應定期到醫院進行血清免疫抗體效價的檢查。妊娠6個月內每月一次，7～8個月每半月一次，8個月後每週一次，以便及早發現和防止溶血對胎兒的傷害，避免溶血引起胎兒缺血，危及圍生兒的生命。
患有慢性心、肺、腎疾病的婦女不要貿然懷孕。因爲隨着胎兒不斷生長，所需要的營養也不斷增加，勢必使孕婦的心、肺、腦、腎等臟器負擔加重。如果孕婦某些器官功能不夠健全，不能同時滿足自身和胎兒的需求，輕者會造成胎兒營養不良，重者會出現死胎、畸胎。也有的胎兒因缺氧而在出生後智力發育不全，或者產生其他嚴重後果。
日常預防
胎兒宮內窘迫它可直接危及胎兒健康和生命。因此孕期注意自我保健，增加營養，勞逸結合，避免不良生活習慣，預防胎盤早剝。自覺身體不適、胎動減少及時就醫。對治療無效的胎兒宮內窘迫，如已近足月，未臨產，宮外環境優於子宮內，及早終止妊娠，切莫等待。
孕期預防
孕期保健
積極防治妊娠期併發症，如心臟病、貧血、妊娠高血壓疾病、肺結核等。其次要及時處理過期妊娠。妊娠晚期，如果經醫生檢查後確定爲臀位、橫位等，孕婦不要自行採用糾正胎位的方式，而應在醫生的指導下采用膝胸臥位的方法來糾正胎位，避免發生臍帶纏繞、臍帶打結的危險。孕婦應遵照醫囑注意休息，防止胎膜早破、臍帶脫垂。
定期產檢
及時發現可能引起胎兒宮內缺氧的各種母源性因素，並得到及時的診治。醫生還可通過胎兒心電圖檢查、胎心率電子監護、B超生物物理評分、多普勒超聲臍血流檢查等，及時發現胎心率異常變化，及時採取應變措施。
圍生期預防
產前教育
應對孕婦進行產前教育，進入產程後重視解除產婦不必要的思想顧慮和恐懼心理，使孕婦瞭解分娩是生理過程，增強其對分娩的信心。分娩前鼓勵多進食，必要時靜脈補充營養。避免過多使用鎮靜藥物，注意檢查有無頭盆不稱等，均是預防宮縮乏力的有效措施。
加強保健
圍生期時應加強圍產期保健工作，特別對高危妊娠及高危新生兒必須加強監護，發現異常情況應及時採取措施，保證分娩時母兒健康或儘量減少發生窒息的因素，臨產時慎用麻醉藥或催產素等。
胎兒窘迫小常識
胎兒缺氧胎心會正常嗎
胎兒缺氧胎心不會正常。
胎心就是胎兒的心跳，一般在妊娠17-20周可以在腹部用一般的聽診器聽到胎心。胎兒的正常心率是120次/分—160次/分，節律整齊、強弱適中，好似鐘錶的“滴答”聲。胎動時胎心率可加快10～20次/分，然後可以逐漸恢復到正常。胎寶寶平靜的時候，如果低於這個正常範圍和高於這個正常範圍，都說明胎寶寶處在窘迫的狀態，是缺氧的表現。胎兒窘迫最早出現最常見的臨牀表現症狀就是胎心變化。若胎心率在異常範圍並伴有胎心率不規則，則提示胎兒缺氧更嚴重。所以說，胎兒缺氧胎心不會正常。
胎心變化對胎兒缺氧診斷的價值
胎兒缺氧最早出現最常見的臨牀表現症狀就是胎心變化。
胎心心動過速160～180次/min是胎兒窘迫的最初信號，這一階段歷時很短，隨缺氧進一步加重，胎心率逐漸減慢至119～100次/min，隨之出現心律不齊，心動過緩更爲顯著，胎心率≤99次/min，心音時強時弱，最後心率越來越緩慢，心律不齊更爲嚴重，心音漸趨低沉微弱，胎兒處於瀕死狀態，終至心跳停止，胎死宮內。
注意：妊娠晚期常規檢測胎心率對胎兒窘迫的檢測有一定的價值，但是，臨牀上可以影響胎心的因素有很多，因此當胎心聽診發現胎心率異常時，如果條件許可，應行胎心監護檢查;另一方面，當胎兒存在許多高危因素，雖然胎心率在正常範圍，亦應定期行胎心監護檢查，只有把胎心率聽診結合臨牀高危情況和其他監護方法時，才能發揮其早期診斷的價值。
胎心異常時，哪些情況可以考慮爲胎兒缺氧
正常胎心音強而有力，胎心率正常範圍在120～160次/min，大多數在130～150/min，若孕婦體溫正常，有下列情況下考慮胎兒窘迫可能：
1、胎兒先露未達骨盆底，胎心率>160/min或<120/min;
2、胎兒先露達骨盆底後，胎心率>160/min或<110/min;
3、持續性胎心率加速在160/min～180/min，提示輕度或中度缺氧，>180/min提示重度缺氧;
4、胎心率不規則或有頻繁期前收縮，排除胎兒心臟器質性畸形後，考慮胎兒窘迫可能;
5、 宮縮時胎心率下降，宮縮結束後15s胎心率尚未恢復者，考慮胎兒窘迫可能;
6、明顯胎動出現，胎心率增加未超過15/min。
