妊娠期有陰道炎是怎麼回事？陰道炎是常見病和多發病，是不同疾病引起的多種陰道黏膜炎性疾病的總稱。妊娠期遇到陰道炎怎麼辦？哪些藥物可以用？
妊娠期有陰道炎是怎麼回事？陰道炎是常見病和多發病，是不同疾病引起的多種陰道黏膜炎性疾病的總稱。妊娠期遇到陰道炎怎麼辦？哪些藥物可以用？
妊娠期陰道炎常見的種類有細菌性陰道病、滴蟲性陰道病、假絲酵母菌 (原稱念珠菌) 陰道病、病毒性陰道病等。若不及時治療，將可能導致胎兒宮內感染、胎膜早破、早產甚至死胎等一系列危害。
細菌性陰道炎
2011 年，中華醫學會《細菌性陰道病診治指南（草案）》[1] 給出的治療指徵爲「有症狀的患者、婦科和產科手術前患者、無症狀孕婦」，即妊娠期不管有無症狀只要診斷明確均需治療。
相應的治療方案爲：
(1) 首選方案：甲硝唑 400 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；
(2) 替換方案：氯潔黴素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d。
除此外，尚需要隨訪治療效果。
美國 CDC 2015 年發佈《性傳播疾病治療指南》則建議所有有症狀的 BV 均需治療。首選方案（3 種方案可任選其一）：
（1）甲硝唑 500 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；
（2）0.75% 的甲硝唑凝膠，5 g，陰道用，每日 1 次，共 5d；
（3）2% 克林黴素乳膏，5 g，睡前陰道用，每日 1 次，共 7d。
替換方案（4 種方案可任選其一）：
（1）替硝唑 2 g，口服，每日 1 次，共 2 d；
（2）替硝唑 1 g，口服，每日 1 次，共 5 d；
（3）克林黴素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；
（4）克林黴素膠囊（Clindamycin ovules）100 mg, 睡前陰道用，每日 1 次，共 7d [2]。
加拿大婦產科學會於 2017 年 8 月發佈的《妊娠期細菌性陰道炎的篩查和管理指南》也認爲（請注意與前兩個指南的不同之處）[3]：
（1）有症狀的患者應當接受治療，診斷標準同非妊娠期；
（2）對於有症狀但不良妊娠結局危險較低的患者，口服或者陰道給予抗生素都是可以接受的；
（3）對於無症狀的孕婦不推薦抗生素治療；
（4）早產風險較高的患者可從治療中獲益；
（5）如果給予治療是爲了預防嚴重的不良妊娠結局，推薦甲硝唑 500 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；或克林黴素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；不推薦局部（陰道）給藥；
（6）治療後 1 個月應再次檢查確認治療效果。
需要指出的是，妊娠期間是否推薦甲硝唑（替硝唑）治療一直存在爭議。國內廠家在甲硝唑的說明書中均標註爲「妊娠期禁用」。但其在 FDA 的藥物妊娠分級中爲 B 級；新近的相關研究結果也不完全一致 [4, 5]。
美國 CDC《性傳播疾病治療指南》則認爲，雖然甲硝唑能夠通過胎盤，但目前多項關於妊娠婦女的橫斷面和隊列研究尚未發現該藥有致新生兒畸形或致突變影響的證據；且有數據支持妊娠期使用甲硝唑治療的風險較低 [2]。另外，在服用甲硝唑期間及停藥 24 h 內或在服用替硝唑期間及停藥 72 h 內應禁酒。
基於目前國內的醫療環境，爲了保護醫患雙發的權益，最大程度上避免糾紛，筆者建議妊娠期應用甲硝唑（替硝唑）需執行知情選擇原則。
滴蟲性陰道病
硝基咪唑類是目前已知唯一可有效治療滴蟲感染的藥物。中華醫學會給出的治療方案爲 [6]：
（1）推薦方案：甲硝唑 2 g，單次頓服；或替硝唑 2 g，單次頓服；
（2）替代方案：甲硝唑 400 mg，口服，每日 2 次，連服 7 d。滴蟲陰道炎經常合併其他部位的滴蟲感染，故不推薦局部用藥。美國 CDC《性傳播疾病治療指南》給出的推薦方案與國內相同，不同之處在於在替代方案中甲硝唑用量爲 500 mg[2]，這或許是由於西方人的體型比東方人偏大的緣故。
另有研究顯示，替硝唑在微生物學治癒和臨牀症狀緩解方面效果相當或優於甲硝唑 [7]。此外，應同時治療性伴，治癒前禁止性生活。關於甲硝唑和替硝唑的妊娠期安全性及注意事項上文已述。
假絲酵母菌陰道病
儘管中華醫學會《念珠菌病診斷與治療：專家共識》中給出了不同部位念珠菌感染的治療方案，但缺乏對妊娠期感染的關注 [8]。其他國內的相關指南指出，妊娠婦女不能應用口服藥治療，推薦採用局部 7 d 低劑量唑類治療方案，如咪康唑栓劑 100～200 mg 或克黴唑片劑 100 mg，每日 1 次，共 7d[9]。美國 CDC《性傳播疾病治療指南》也指出對於妊娠期婦女，只能給予局部應用唑類治療 7 天的給藥方案 [2]。
病毒性陰道病
1. 單純皰疹病毒（HSV）感染
孕期 HSV 感染以復發感染者多見，其經胎盤垂直傳播導致胎兒感染的風險較小，而以陰道分娩時產道感染較多見。因此，對 HSV 感染孕婦應告知可能對胎兒造成宮內感染、產道感染的風險。
建議在孕 35～36 周對此類孕婦定量檢測血清 IgM、IgG 抗體，同時檢測生殖道皮損病竈的 HSV-DNA 拷貝數，對有前驅症狀或活動性感染的孕婦，在孕 36 周給予口服阿昔洛韋 400 mg，每天 3 次（或者 200 mg，每天 4 次），直到分娩；也可口服伐昔洛韋 500 mg，每天 2 次治療。抑制病毒複製，降低病毒垂直傳播風險，可降低剖宮產率 [10]。
2. 人乳頭瘤病毒（HPV）感染
HPV 感染爲常見的性傳播疾病之一。目前，可以確定的人乳頭瘤病毒感染大約有 100 種，其中至少 40 種可以引起生殖器感染。大多數的 HPV 感染具有自限性，無臨牀症狀或沒有可識別的症狀。
美國的一項研究顯示，感染 HPV 的孕婦約佔 22%。儘管孕婦感染 HPV 不會影響女性的受孕，一般也不會導致流產，但在 HPV 陽性的孕婦中，新生兒感染的機率爲 53.3%[11]。然而，也有研究者觀察到 HPV 感染的新生兒通常在 6 個月內轉陰 [12]。對於孕婦 HPV 感染導致的陰道疾病是否需要治療，筆者未看到相關的指南建議。
就治療藥物而言，儘管咪喹莫特動物試驗數據表明風險較低，但人體試驗研究數據有限，使用時應當謹慎。普達非洛 (鬼臼毒素) 是一種可供患者使用的抗有絲分裂藥物，可以導致疣體細胞壞死，但妊娠期禁用。賽兒茶素在妊娠期是否安全目前尚不明確 [13]。此外，在妊娠期肛門生殖器疣會增多並且變得易碎。儘管妊娠期可以考慮清除疣體，但是在妊娠期結束以前治療效果往往不徹底或者較差。
目前尚不清楚剖宮產是否能夠預防嬰兒和兒童呼吸道乳頭瘤病。因此不能單獨依靠剖腹產來預防新生兒 HPV 感染。如果骨盆口阻塞或者經陰道分娩可能會導致大出血，患肛門生殖器疣的孕婦可以採用剖腹產。同時，應該告知患肛門生殖器疣的孕婦，她們的嬰兒直至兒童期，有罹患咽喉部疣 (複發性呼吸道乳頭瘤病) 的風險。
