上週我在微博和微信都推送了關於山羊配方奶的小舒答疑，有不少爸爸媽媽說，寶寶之前做過敏檢測顯示牛奶蛋白過敏，於是一直喝山羊奶配方，適應得很好呢。
在我收到的諮詢中，也有不少哺乳媽媽給寶寶做過敏原篩查，並因爲篩查結果忌口，甚至給寶寶斷奶換氨基酸配方。
很多父母都根據過敏檢測的結果來忌口，但是血清IgE過敏檢測真的能夠篩查食物過敏嗎？
牛奶蛋白過敏一直是少部分媽媽的心頭痛。如果判斷寶寶是否有牛奶蛋白過敏（或者其他食物過敏）？寶寶牛奶蛋白過敏應該喝什麼奶呢？母乳餵養的寶寶有可能牛奶蛋白過敏嗎？一歲後仍然牛奶蛋過敏，可以完全不喝牛奶嗎？孩子的營養如何保證？這篇文章會回答你的這些疑問。
牛奶蛋白過敏的概率到底有多高？
文獻綜述顯示，有5-15%的嬰兒都有疑似牛奶蛋白過敏的症狀，但是實際的過敏率從2%到7.5%不等。母乳餵養的寶寶也可能出現牛奶蛋白過敏，但概率要低得多，大約是0.4%-0.5%，最高可能達到2.1%。
對於牛奶蛋白過敏，需要科學的、謹慎的診斷。如果沒有嚴格的診斷標準，就會造成大量實際上並不是牛奶蛋白過敏的嬰兒和哺乳媽媽不必要地忌口奶製品。
牛奶蛋白過敏的類型
牛奶蛋白過敏是身體對牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白作出的一種免疫反應。這種免疫反應有60%的可能性是由IgE介導的，也可能是非IgE介導的。非IgE介導的牛奶蛋白過敏常因爲消化不良出現腸胃症狀，可能是由細胞介導的免疫反應。
牛奶蛋白過敏可能會有哪些症狀？
牛奶蛋白過敏可能出現在食用牛奶製品後的幾分鐘到幾小時，不過嚴重的過敏反應通常出現在半小時內。牛奶蛋白過敏並沒有特異性的症狀——沒有什麼症狀是牛奶蛋白過敏獨有的，只要出現就能判斷是牛奶蛋白過敏。通常牛奶蛋白過敏的症狀至少會包括①皮膚②胃腸道③呼吸道，中的兩方面的症狀。大約50-60%的孩子都會有消化道症狀，50-60%的孩子都會有皮膚方面的症狀，大約20-30%的孩子會同時有呼吸道症狀。
最常見的過敏反應
01
皮膚方面的症狀包括：
蕁麻疹、風團；
嘴脣和眼睛紅腫；
紅疹；
過敏性皮炎。
不僅僅是吃，嘴周圍和下巴的皮膚接觸到牛奶蛋白也可能會出現這些皮膚症狀。
02
胃腸道的症狀包括：
頻繁的、嚴重的嘔吐或者食物反流（正常的嬰兒也會嘔吐和反流，過敏會導致更加頻繁的嘔吐）；
腹瀉或者便祕，並且有肛門紅腫或者紅疹；
持續的，無法安撫的哭鬧大約每天3小時，每週至少出現3天，狀況持續3周以上（這種情況也被稱爲腸絞痛）；
不太常見的症狀是大便帶血（母乳餵養的寶寶大便帶血絲可能是原因不明的，不一定意味着過敏，或者找不到過敏原。但只要不影響發育和精神狀態，無需任何處理）；
可能出現持續性的缺鐵性貧血（和大便帶血相關）。
03
呼吸道的症狀包括：
如果過敏影響到寶寶的呼吸功能，他們可能還會出現慢性的鼻塞，流鼻涕，咳嗽，氣喘和呼吸困難，反覆中耳炎。
04
如果寶寶出現以下嚴重的過敏反應，
要立即帶寶寶去急診：
呼吸困難
發紫
嚴重蒼白和虛弱
全身性過敏反應
頭或者脖子腫起來
血性腹瀉
因爲這些症狀都不是過敏獨有的，所以有這些症狀並不一定意味着寶寶對牛奶蛋白過敏。應該如何診斷牛奶蛋白過敏呢？
牛奶蛋白過敏的診斷
首先，得有高度懷疑牛奶蛋白過敏的症狀，出現症狀的時間剛好和引入牛奶的時間一致。不過，沒有直接接觸牛奶蛋白的純母乳餵養的寶寶也可能會出現牛奶帶蛋白過敏。
標準的診斷流程是：
1. 先限制攝入；
2. 再重新引入（激發試驗）。
1先限制攝入（忌口）
限制牛奶蛋白攝入至少2周，直到懷疑是牛奶蛋白過敏的症狀減輕。忌口應該完全杜絕任何奶製品接觸，不僅僅是吃，也不要有皮膚接觸。那些可能出現交叉過敏反應的其他奶製品也要一起限制，包括水牛奶，山羊奶，綿羊奶等。忌口時間應該超過2周，但可以繼續延長數週。
2再重新引入（食物挑戰試驗）
在醫生嚴密的監測下，重新引入牛奶製品。如果再次出現過敏症狀或者之前的症狀明顯加重，則有可能是牛奶引起的。但是，這種方法也不能完全避免誤判。有可能並非牛奶蛋白引起的症狀加重，只是巧合。這時用雙盲的安慰劑對照試驗，可以更好地判斷是否是真的過敏（實驗過程中的其他的過敏也可能導致判斷失誤）。
在重新引入牛奶成分時，需要在醫院進行，以及時處理嚴重的過敏反應。試驗需要在寶寶進食後2-3小時後進行。如果是非雙盲安慰劑對照，食物挑戰試驗只是診斷的第一步。對於1歲前的寶寶，用牛奶配方奶來做食物挑戰試驗，如果是1歲後，可以用巴士消毒過的鮮牛奶。如果寶寶過敏反應不是特別嚴重，最好先給1毫升，然後每30分鐘逐漸增加量，直到攝入100毫升。如果預測是特別嚴重過敏的寶寶，最好從0.1毫升開始給，然後小心謹慎地增加量。如果沒有出現症狀，可以歲後在家裏給孩子每天200毫升的配方奶或者牛奶（根據年齡）至少2周，然後觀察孩子有沒有延遲出現的過敏反應。
如果孩子消化牛奶沒有問題，並未出現過敏症狀，則可以判斷孩子並不對牛奶蛋白過敏。
相關的實驗室診斷
有大約60%的牛奶蛋白過敏是IgE介導的，如果是這種情況，可以做一個皮膚點刺試驗和血清IgE水平檢測來幫助診斷。
注意：血清IgE水平檢測是一個沒有用的篩查方法，因爲它只能檢測到抗體存在與否，但並不能說明牛奶蛋白過敏。不要僅僅因爲血清檢測的結果就給寶寶忌口。
如果懷疑牛奶蛋白過敏，皮膚點刺試驗可以幫助檢測到循環系統的相關IgE抗體，這對IgE介導的過敏有更大的意義（《關於過敏和過敏檢測（皮膚點刺試驗）的一些信息》）。如果測試結果不過敏，幾乎就可以判斷不過敏了，但如果測試結果過敏，仍然可能不過敏（特異性只有50%）。如果點刺試驗的反應很強烈（明顯紅腫的大胞）再結合IgE報告，可以較爲準確地判斷是過敏了。如果是非IgE介導的過敏，點刺試驗和血清IgE試驗則沒有任何意義，需要做皮膚斑貼試驗來幫助診斷。
放射性變應原吸附劑試驗是一種半定量的檢測，可以幫助診斷IgE介導的過敏。
關於牛奶蛋白的熒光酶免疫分析技術測定的定量IgE報告在診斷牛奶蛋白過敏時比前面的方法更有效，可以降低誤診。
新的分子技術還可以找出和牛奶蛋白和其他食物過敏原相關的IgE結合位點，可以指導診斷和治療。
如果是非IgE介導的牛奶蛋白過敏，則沒有相關的實驗室檢測可以確診牛奶蛋白過敏，一些相關檢測只能協助診斷，比如：
血清白蛋白下降，同時有急性期反應釜增多，血小板計數升高，大便白細胞增多，可能表明有腸病變（炎症）；
嗜伊紅白細胞增多；
結腸活組織檢查可能會顯示粘膜嗜酸性白血球浸潤（但即使有也很容易查不到）；
利用無線膠囊內窺鏡可以觀察到整個小腸的情況，局部的絨毛水腫或者萎縮可能提示有牛奶蛋白過敏。
根據歐洲過敏和免疫學會的建議，皮膚點刺試驗和血清IgE檢測只能診斷出持續的、中等程度到嚴重程度的食物過敏。
歐洲過敏和免疫學會和歐洲小兒胃腸營養學會推薦的診斷方法是：限制食物4-6周，等到過敏症狀緩解、穩定下來，再進食懷疑導致過敏的食物。
如果寶寶牛奶蛋白過敏……
再次強調“忌口-有控制地再次引入-忌口”這個方法，如果懷疑孩子對牛奶蛋白過敏，先限制奶製品一段時間，看孩子的症狀有沒有改善。如果有改善，就少量地再次引入奶製品（建議在醫生那裏進行，特別是孩子有過嚴重的過敏反應的情況下），看症狀是否再次出現或者明顯加重。
“忌口-有控制地再次引入-忌口”不僅是診斷，其中包括的“忌口”也是最重要的治療方式。在全面忌口奶製品後，症狀消失的話，不需要再做任何輔助檢查，即可確診牛奶蛋白過敏。
“歐洲小兒胃腸營養學會”建議至少6個月不接觸牛奶蛋白或者直到孩子9-12個月再開始少量嘗試看是否還過敏；對於有嚴重過敏反應的孩子，12-18個月後再嘗試。一旦症狀改善，可以少量地嘗試接觸，看是否症狀又出現，或者通過這樣的方式幫助孩子脫敏。
除了忌口，要怎麼餵養呢？
母乳餵養的寶寶
媽媽可能需要限制奶製品攝入而服用鈣補充劑（具體做法可以參考今天推送的第二篇文章）。
配方奶餵養的寶寶
對於非母乳餵養的嬰幼兒，首選深度水解配方奶。深度水解配方奶是將牛奶蛋白（酪蛋白和乳清蛋白質）處理成小分子，能夠解決大約90%的牛奶蛋白過敏問題。不過，深度水解配方奶仍然可能含有致敏物質，可能導致類似過敏的症狀。
如果孩子對深度水解配方奶過敏或不耐受，則可以考慮用氨基酸配方奶粉（研究相對沒有深度水解配方充分）。澳洲的專家組意見和歐洲小兒胃腸營養學會都將氨基酸配方視作不致敏的，建議用於有嚴重牛奶蛋白過敏的嬰兒。也可以用於有霍納氏綜合徵的嬰兒。
半水解配方的口味會比深度水解配方好一些，價格也更便宜。它的研發的初衷是通過少量的牛奶蛋白接觸，可以減輕過敏症狀，刺激孩子逐漸脫敏。但由於它仍然含有牛奶蛋白，還是會造成過敏不適，因爲目前權威的指南都不推薦給確診了牛奶蛋白過敏的孩子喝半水解配方。
大豆配方奶可能用於和IgE有關的牛奶蛋白過敏，特別是6個月以上的嬰兒。大豆配方奶比深度水解和氨基酸配方奶更便宜，也是有可能更易於讓寶寶接受的。但是大豆蛋白本身也可能導致過敏。同時對大豆蛋白和牛奶蛋白過敏的嬰兒可能高達60%(不同研究得到的結果從0到60%不等)。另外，更高的肌醇六磷酸，鋁，異黃酮可能導致一些不好的副作用。一個包含了170個牛奶蛋白過敏的嬰兒的研究發現，有10%的嬰兒對大豆配方奶有反應，而只有2.2%的嬰兒不適應深度水解配方。
歐洲小兒胃腸營養學會和美國兒科學會建議，大豆配方奶只用於6個月以上的，不接受深度水解配方奶的嬰兒，或者經濟上無法承受深度水解配方奶的時候。
還有一些配方奶也有用於解決牛奶蛋白過敏的問題，比如山羊配方奶，因爲羊奶中含有更少的α酪蛋白，含量少致敏性就低一些。但是羊奶和牛奶的交叉志敏反應很普遍，約95%牛奶蛋白過敏的孩子也同樣對羊奶過敏，在忌口牛奶配方奶的同時，也應忌口羊奶配方。
如果你的孩子喝牛奶配方奶過敏，喝羊奶配方奶不過敏，你首先要考慮的是，牛奶蛋白過敏的診斷是否是誤診。因爲之前有很多爸爸媽媽說，寶寶查血結果對牛奶蛋白過敏，但是喝羊奶粉適應得很好——查血結果不能單獨作爲牛奶蛋白過敏的診斷標準：查血結果顯示過敏，寶寶實際可能不過敏；查血結果顯示不過敏，寶寶也讓然可能過敏。
駱駝奶也在某些地區用於處理牛奶蛋白過敏，因爲駱駝奶比起牛奶含有更少的beta乳球蛋白，而beta乳球蛋白也是可能致敏的。和羊奶一樣，含量更少，但仍然含有，如果寶寶真的對其過敏，羊奶和駱駝奶都不是很好的選擇。
一歲以上的孩子
對於一歲以上的孩子，仍然對奶製品過敏的孩子需要避免攝入奶酪、酸奶、冰淇淋和其他所有含有牛奶成分的食物。可以選擇牛奶替代品，比如強化了鈣的豆奶。如果孩子對豆奶粉也過敏（一些孩子同時對牛奶蛋白和大豆蛋白過敏），也可以繼續選擇別的替代品（適用於一歲以內嬰兒的那些）。
對於2歲以上的孩子總體上不再需要喝配方奶，很多孩子在2歲後已經逐漸脫敏。
對於那些因牛奶蛋白過敏或其他原因不得不避免飲用牛奶或奶製品的孩子，也可以通其他食物來獲取鈣。
一些低草酸的綠色蔬菜，如西蘭花、大白菜葉、捲心菜、羽衣甘藍和添加了檸檬酸鈣的果汁都是很好的、易吸收的鈣來源；
豆腐也能提供生物利用度較高的鈣；而一些含草酸高的食物（如菠菜、青豆等），或者一些含植酸高的食物（如植物種子、乾果、穀物等），所含的鈣則不易吸收。
比起牛奶，幹豆中的鈣的生物率用率只有牛奶的一半，而菠菜的鈣的生物利用率只有牛奶的10% 。
如果在超市購買的強化了鈣的果汁或者豆奶中加的是碳酸鈣的話，其生物利用率和牛奶差不多，如果是磷酸三鈣，那麼生物利用率是低於牛奶的。
牛奶蛋白過敏的預防
母乳餵養可以預防新生兒發展處牛奶蛋白過敏。特別是孩子的家人有過敏史的情況下，更應該考慮選擇母乳餵養孩子。有一定的研究證據表明純母乳餵養至少4個月以上（建議6個月），可以預防或者推遲牛奶蛋白過敏的發生。
對於有嚴重過敏史或者家族過敏史的寶寶，在引入輔食的時候，每次只添加一種新食物，間隔1-2周再添加下一種，觀察寶寶有沒有出現過敏症狀。
牛奶蛋白過敏什麼時候能好呢？
真正的牛奶蛋白過敏常常發生在寶寶一歲內，這時候寶寶的消化系統發育還不完善。有的孩子的牛奶蛋白過敏會持續更久，但2-5歲的孩子會逐漸自然脫敏，到了5歲後，幾乎所有的人都不再對牛奶蛋白過敏。
不過，亞洲人幾乎都有不同程度的乳糖不耐受，大點的孩子喝牛奶仍然可能出現一些腸胃不適。可以吃酸奶、奶酪等乳糖含量低的奶製品，也可以少量多次引用牛奶。
