試管嬰兒技術讓很多不孕不育的夫婦找到了救命稻草，但醫學畢竟是有限的，“試管嬰兒”也不是萬能的，怎樣才能提高試管嬰兒的助孕成功率？
指導專家：
廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕症科 劉風華 主任醫師
廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕症科 徐麗清 主治醫師
羅先生夫婦婚後多年未孕，妻子因雙側輸卵管積水行腹腔鏡手術治療，術後積極試孕1年餘仍未孕，經過2年多診治，夫婦倆最終接受了“體外授精與胚胎移植技術”（IVF-ET，俗稱“試管嬰兒”）助孕。夫婦倆抱着滿滿的希望在當地醫院接受了第一次“試管嬰兒”助孕，新鮮胚胎移植失敗，後又進行了兩次冷凍胚胎移植仍未孕。夫婦倆鼓足勇氣再次行第二次“試管嬰兒”助孕，接連的3次胚胎移植帶來的卻又是深深的失落。2014年他們重燃希望來到了廣東省婦幼保健院生殖中心，在劉風華主任細心全面的檢查後，經過第一週期的新鮮胚胎移植，患者即成功妊娠，最終分娩了一對健康的龍鳳胎。日前，患者夫婦還特意從當地趕來爲劉風華主任獻上了錦旗以示感謝。
其實，工作中，我們經常遇到這樣的“反覆種植失敗”的患者，看到她們一籌莫展的臉，我們多麼希望醫學是萬能的，而事實是，醫學是有限的。即使如此，爲了反覆種植失敗的患者朋友們，也爲準備進行IVF助孕的朋友們，今天我們在這裏還是談談這“醫學的有限”，談談從哪些方面可以提高“試管嬰兒”的成功率。
十月懷胎，說明孕育胎兒的過程是漫長的，而事實上，這個過程遠不止漫長，應該說是由各個環節精細調控才能不出差錯的結果。從精子與卵子結合形成受精卵，進而發育成胚胎，再到胚胎着牀、臨牀妊娠（早期、中期、晚期），最後瓜熟蒂落。讓我們做個比喻，胚胎着牀並妊娠的過程，好比種子在土壤裏生根發芽的過程，胚胎是種子，內膜是土壤，子宮如房子，而女性的內環境（包括內分泌、免疫、凝血等）則是空氣、水分、氧氣等養分。如果這其中任何一方出現了問題都有可能不能正常妊娠。胚胎需要經過促排卵後獲取卵子在體外與男方精子受精而形成，這是“試管嬰兒”助孕的主體部分，因此“試管”助孕前應該先評估“土壤”、“房子”“、養分”是否處在利於“種子”生根發芽的狀態，然後再需要良好的卵子及精子形成優質的“種子”——胚胎，這樣才能獲得更高的妊娠機會。
肥沃的“土壤”是妊娠的重要條件
如果沒有“營養豐富”的土壤，種子是難以發芽的。常見的子宮內膜異常包括：子宮內膜息肉、宮腔粘連、子宮內膜過薄或過厚、子宮內膜炎（結核性子宮內膜炎及非結核性子宮內膜炎）等。
子宮內膜息肉就像“土壤”中的“石頭”，其對生育的影響與“石頭”的大小、數量及位置有很重要的關係。宮腔粘連是指由於各種因素導致子宮腔或者宮頸管內膜基底層損傷後，宮腔肌壁和/或宮頸管相互粘連。多次人流術、清宮術、子宮內膜結核（不少曾有肺結核或盆腔結核病史）、嚴重的子宮腔感染，子宮肌瘤剝出術或剖腹手術後，都可損傷子宮內膜，發生宮腔粘連。子宮內膜過薄或者過厚均可能影響到成功妊娠。內膜過薄（目前並未形成統一的認識，但臨牀上常以<7mm爲標準），妊娠機會將下降，但並不代表不能懷孕，已有文獻報道不少內膜3.7-6mm的患者成功妊娠的案例。普遍認爲導致子宮內膜過薄的原因主要爲宮腔操作（如多次人流、清宮術或者診刮術等）、克羅米芬、長期應用避孕藥、子宮動脈的高血流阻力等。既往認爲子宮內膜超過16-18mm者對妊娠亦存在不利影響，可能存在內膜的異常增生或者息肉。然而現在不少文獻都報道，在子宮內膜形態正常的情況下，隨着子宮內膜厚度的增加，妊娠率卻是增加的。因此不能以子宮內膜的厚度“一刀切式”地評估，更需要結合B超下的子宮內膜形態。子宮內膜炎按照病因可分爲結核性子宮內膜炎和非結核性子宮內膜炎，子宮內膜這塊“土壤”在存在炎症情況下可以產生各種毒素及殺傷細胞殺死精子，並能干擾胚胎着牀及繼續妊娠而導致不孕或流產。輕度的結核性子宮內膜炎可能對內膜造成的損傷尚可逆轉，但由於內膜結核往往起病較隱匿，發現時不少已造成宮腔粘連等病變，有可能導致生育能力的喪失。
如何改善“貧瘠”的“土壤”？
針對這些異常，宮腔鏡檢查常作爲首選，宮腔鏡可以在放大倍數的情況下更直觀清晰地觀察宮腔形態及子宮內膜病變，並能同時進行治療及定點進行內膜活檢，如進行子宮內膜息肉電切術（因息肉容易復發，多主張電切術）、宮腔粘連分離、子宮內膜活檢等。但由於宮腔鏡檢查相對昂貴，所以對於初次進行“試管嬰兒”助孕的年輕患者，廣東省婦幼保健院生殖中心常規通過B超引導下的宮腔造影對子宮內膜進行初步評估，若發現異常者則再進行宮腔鏡檢查。但對於那些多次移植失敗者，即使超聲下宮腔造影沒發現問題，仍建議進行宮腔鏡檢查，以進一步查找原因。針對內膜過薄者，建議採用各種方法，儘量改善內膜厚度，同時改善內膜血流，比如通過使用改善內膜厚度及血流的藥物如補佳樂、芬嗎通、促排卵藥物、阿司匹林、萬艾可、中藥等；或者通過理療方法比如局部電生理治療、鍼灸等。而對於子宮內膜過厚者，多需要進行宮腔鏡檢查並活檢，明確內膜有無異常增生；而有些患者的子宮內膜在月經期仍較厚，表明子宮內膜剝脫不完全，可以在月經期進行子宮內膜搔刮術，並服用補佳樂進行內膜準備進行冷凍胚胎移植。我們的臨牀經驗發現不少患者通過此方法均獲得成功妊娠，其原理在於搔刮術能幫助剝落未能完全剝脫的內膜，有利於新增生的內膜能夠更加同步，另外搔刮術後子宮內膜局部產生炎症反應，而這些炎症因子（非子宮內膜炎的炎症因子）有利於促進胚胎着牀。
唯一的“房子”是否需要修理？
子宮這棟“房子”，負責接納胚胎並容受胚胎不斷長大至足月。如果“房子”不夠大或者存在一些畸形或者部分“牆壁”異常都可能影響到“種子”的生根發芽。因此對於IVF助孕前的女性患者，均應常規進行子宮大小及形態的評估。對於子宮過小的女性往往意味着喪失了生育能力，只有極少數患者可以通過藥物促進子宮生長，最後仍有機會獲得妊娠。臨牀工作中，我們更常見的是“牆壁”異常（子宮肌瘤、子宮腺肌症等）及“房子”的畸形（子宮畸形）。子宮肌瘤與懷孕生子之間的關係複雜，需要根據不同情況（子宮肌瘤的大小、生長在子宮的部位、生育史等），區別對待。對位於子宮腔內的粘膜下肌瘤，由於有可能妨礙未來的胚胎着牀或導致流產。因此無論有無症狀（通常有月經過多或者月經淋漓不盡的症狀），都建議在懷孕前先進行處理。目前認爲，黏膜下肌瘤最好通過宮腔鏡進行手術。如果子宮肌瘤直徑超過4釐米的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤多主張先剔除子宮肌瘤後再懷孕。如果肌瘤位於子宮的下端，即子宮頸、或者其他部位的子宮肌瘤直徑小於4釐米，但患者有不孕史或多次自然流產、或找不到其它明確原因時，特別是接受“試管嬰兒”助孕的患者多次胚胎移植失敗的，建議先做子宮肌瘤剔除，然後懷孕。針對一些卵巢功能已減退的患有肌瘤的患者，多主張先行促排卵取卵後形成胚胎，並行胚胎冷凍，待剔除子宮肌瘤後再根據具體情況適時妊娠。子宮畸形中常需要手術矯正的類型有不全/完全子宮縱膈、某些單角子宮合併殘角子宮。由於子宮腺肌症難以完全清除病竈，只有部分在做腹腔鏡檢查時同時行子宮腺肌症減竈術，大多是通過採用藥物抑制腺肌症病竈，如採用超長方案（注射2-3次達菲林），以儘量改善患者的內環境，提高妊娠機會。
“養分”應該如何“調配”？
胚胎着牀並繼續妊娠需要的“養分”，不侷限於小小的子宮，而是與母體的整體內環境息息相關。常見影響到妊娠的多餘的“養分”有：內分泌異常、子宮內膜異位症、輸卵管積水、母體的免疫異常及凝血功能異常。常見的內分泌異常包括甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合徵、高泌乳素血癥等，因此在進行“試管”助孕前應先儘量進行相關排查。其中，多囊卵巢綜合徵是一種發病率高、異質性高的疾病，很多患者都存在不同程度的黃體生成素高、雄激素過高、胰島素抵抗等情況，特別對於胖型患者。若有這些異常，建議患者先減重、服用達英-35、二甲雙胍等藥物治療2-3週期後再適時進入“試管”週期，這樣有利於提高妊娠機會，不然還可能增加流產機會。子宮內膜異位症可以通過多方面影響卵子質量及子宮內膜接受胚胎的能力，因此對於部分有明顯痛經、較大的卵巢巧克力囊腫（大於4cm）的患者，我們建議可先行腹腔鏡檢查，儘量去除內異病竈，改善盆腔內環境，以期自然懷孕或者提高“試管”助孕成功率。輸卵管積水亦是臨牀很常見的問題，積水可以通過輸卵管倒流入宮腔，由於積水含有很多毒素物質，將降低子宮內膜對胚胎的接受能力，而且還有殺胚的作用。對於中重度的輸卵管積水，多主張先腹腔鏡下輸卵管近端結紮+遠端造口術或者輸卵管近端介入栓塞術，阻斷積水倒流的通路，以減少積水對妊娠的影響。免疫異常是指機體自身產生了對抗自身組織的抗體，這些抗體可能影響懷孕或造成流產，常見的免疫異常指標有抗甲狀腺相關抗體、抗核抗體、抗子宮內膜抗體、抗心磷脂抗體、抗精子抗體、T淋巴細胞比例、封閉抗體。這些指標並非絕對影響懷孕，但對於多次胚胎移植失敗或者多次自然流產的患者，這些指標則凸顯了意義。相應的治療方案包括糖皮質激素、第三方淋巴細胞免疫療法（俗稱“免疫治療”）、阿司匹林、肝素、免疫球蛋白等。凝血功能異常，主要是指凝血功能亢進，也就是醫學上“高凝狀態”或“易栓症”，主要表現在局部的微小血管的血流減少、緩慢，容易形成微血栓，進而影響妊娠或導致流產。臨牀上，有很多指標來評估凝血功能異常，同樣對於多次胚胎移植失敗或者自然流產史者，主張進行凝血功能篩查。治療上主要是以阿司匹林、肝素治療。在臨牀工作中，由於各種條件的限制，所有這些“養分”指標均提前進行排查處理是不實際的，因此應該有的放矢地進行，這樣才能更好調配出“種子”需要的“養分”。
優質“種子”是如何煉成的？
女方的卵子及男方的精子結合後形成受精卵並進一步發育成胚胎，因此優質“種子”的煉成需要優質的卵子和精子。卵子質量與年齡呈負相關關係，隨着年齡的增長，女性生育力逐漸下降，35歲以後開始加速，38歲以後更加明顯，卵子也逐漸變“老”，質量下降。因此如果多年不孕的患者應該儘早到正規醫院就診行不孕的全面檢查，若需要行“試管”助孕，趁年輕纔是更好的選擇。對很多高齡女性，或者卵巢功能提前減退的女性，一些藥物或許能起到一定的改善作用，如維生素E、生長激素、DHEA等。“試管嬰兒”助孕需要應用藥物進行促排卵治療，以期獲得合理數量及優質的卵子，若採用了不合理的促排卵方案，或扳機時機（俗稱“夜針”）及取卵時機不合理，或醫生經驗不足，均可能影響卵子的數量及質量，因此關注每一個環節很重要。取出的卵子在體外與精子結合後形成的胚胎需在體外繼續培養幾天，培養環境的好壞直接關係到“種子”的質量。對既往曾有“試管”助孕失敗的患者，改變促排卵方案或許是一條康莊大道。還有一些患者雖然很年輕，但改善各種方法後獲取的卵子質量均很差，這需要排除工作生活環境中外在的污染物、不良的生活作息習慣等，並儘量改善這些情況後再嘗試助孕。男性的因素亦不可忽視，特別是精子DNA碎片，碎片率高者容易出現胚胎質量差，胚胎不着牀，或者着牀後流產。因此對於男性患者，亦應全面查體，改善生活作息習慣（如戒菸、戒酒、少熬夜等），多食用富含維生素及鋅的食物，並可以通過藥物改善精子質量。如此全方面調節，優質“種子”纔會更容易煉成。
總之，妊娠其實是一個非常複雜並精細的過程，需要良好的“土壤”、“房子”、“養分”、“種子”，這些一樣都不能少！
