澎湃新聞報道：2016年4月23日凌晨，湖南省桃源縣婦幼保健院又發生一起惡性傷醫事件，因爲一名產婦分娩後出現大出血，搶救過程中，產婦丈夫揮拳毆打兩名正在實施搶救的女醫生，致使一女醫生多處軟組織損傷，另一人當場昏迷…
產後出血再次在大衆的眼中閃亮登場，醫學作爲一門飛速發展的科學已經發展到今天，不學醫的人們大多會想，我把家人送到醫院生孩子，醫生怎麼指揮我們怎麼聽話配合，爲什麼還會出現產後出血?而且還是大出血?
可是醫學發展的水平再高，醫學上仍然有許多未解的謎，許多疾病的病因尚不明確，還有一些疾病我們醫生也束手無策。在過去，生孩子被形象的稱爲是產婦走了一趟鬼門關，在現在，產程訊息萬變，產婦和產婦腹中的寶寶隨時會發生這樣那樣可預知和不可預知的危險，產科作爲所有臨牀科室中高危險、高難度、高強度的科室仍然是不爭的事實。產科醫生不好乾，產科助產士很多醫院都稀缺，如果作爲孕產婦家屬的您再不對我們產科的醫護人員多一些理解和信任，而是拳腳相加，我相信，您禍害的將是以後的打算要寶寶的夫婦，也可能會“惠及”您自己的子女!
作爲產科的嚴重的併發症，產後出血(postpartum hemorrhage,PPH)一直是孕產婦死亡的最主要原因，全世界每7分鐘就有1名孕產婦因PPH死亡。我國產後出血定義爲胎兒娩出後24小時內陰道流血量超過500ml，是分娩期最常見的併發症。
1、輔助生殖技術後多胎妊娠
隨着輔助生殖技術的發展，爲了提高妊娠率增加植入的胚胎數導致多胎妊娠率上升。國內有報道多胎妊娠產後出血率是單胎妊娠的3倍之多。
2、再次剖宮產
剖宮產可增加產後出血的風險。國外報道，擇期和急診剖宮產分別增加嚴重產後出血的風險達2倍和3倍、隨着剖宮產率上升，再次剖宮產也明顯升高。有文獻報道剖宮產後再次妊娠經陰道分娩的產後出血量明顯少於再次剖宮產 ;瘢痕子宮再次剖宮產者產後出血的發生率明顯高於首次剖宮產者。其主要原因：1)子宮下段瘢痕組織菲薄、彈性差導致切口撕裂並影響子宮收縮力;2)子宮下段瘢痕妨礙胎盤向上遷移，導致胎盤前置、胎盤粘連、植入，兇險性前置胎盤發生率上升使產後出血增多，子宮切除發生率增高;3)再次剖宮產孕婦往往年齡偏大，心理壓力和病理因素增加產後出血的風險;4)瘢痕子宮再次妊娠，因擔心妊娠期瘢痕子宮自發破裂，使醫源性早產增加，致產後出血的風險增加。
3、高齡
醫學上大多以35歲作爲高齡孕婦的年齡界限。文獻報道高齡孕婦產後出血發生率7.27%~9.09%，顯著高於非高齡組。
4、內科疾病增多
妊娠期併發症和合並症如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、肥胖、重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝等內科疾病的發生率逐年增加。這些疾病既影響子宮收縮力，又導致凝血功能異常而增加產後出血的風險。
(1)國內有報道，妊娠期高血壓疾病患者產後出血發生率高達28%，特別是重症患者如合併胎盤早剝、HELLP綜合徵、腦血管破裂等，導致難以控制的頑固性出血。
(2)“一胖毀所有”的時代，孕婦片面追求高蛋白、高脂肪、高能量飲食，導致肥胖孕婦和妊娠期糖尿病發生率上升，巨大兒發生率增加。使難產和產後出血發生率增加。肥胖孕婦由於外陰組織肥厚彈性差，自然分娩或陰道助產軟產道裂傷增加，導致產後出血增加;肥胖孕婦若選擇剖宮產時由於腹壁脂肪厚，手術視野暴露困難或胎頭娩出難度增加，導致產後出血量多;此外，肥胖和妊娠期糖尿病患者常由於血流動力學改變和血液濃縮，從而引發妊娠期高血壓疾病。
(3)妊娠期肝病分爲妊娠期合併肝病和妊娠期特有肝病。其引起產後出血的主要原因爲宮縮乏力和凝血機制障礙。重症肝炎患者發生的產後出血，重在早識別、早處理，出血初期及時採取有效措施立即止血，才能阻斷產後大出血發展到DIC纖容期，從而防止因大量失血誘發肝衰竭、急性腎衰、肝性腦病、凝血功能障礙以及多臟器功能衰竭等嚴重併發症，一旦確診應組織多學科綜合搶救。終止妊娠前糾正凝血功能異常，如給與血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉澱、纖維蛋白原等，以保障分娩安全，減少產後出血。
5、流動人口
流動人口作爲一個特殊羣體，由於其流動的特殊性，孕產婦得不到最基本的孕期保健及優生優育知識，缺乏自我保健意識，使得一些原本可以避免或者創造條件可以避免的妊娠期合併症和併發症增加。出於經濟的考慮，她們更願意求助於非法接生人員，以致發生圍生期甚至孕產婦死亡，如子宮破裂、滯產、重度胎兒窘迫、產後大出血等。
由於妊娠引起孕婦特有的生理變化，如妊娠足月時與非孕狀態相比，子宮體積增加千倍，流經子宮的血流量增加15倍，以及妊娠使血液高凝狀態、纖維蛋白原增加等特性，因而使得產後出血具有出血兇猛，如不及時正確處理，可在短時間內發展爲休克、凝血功能障礙甚至導致孕產婦死亡等嚴重後果的臨牀特點。
產後出血多由於子宮收縮乏力、胎盤殘留、產道損傷和凝血功能障礙四個方面，其中子宮收縮乏力佔80%左右。
目測法、稱重法、容積法、面積法、比色法及休克數法。休克指數法(SI)=HR/SBP(每分鐘心率/收縮壓mmHg)。SI=0.5，提示正常或失血量<10%;SI=1.0，說明失血量大約爲20%~30%，爲輕度休克;SI=1.5~2.0，提示失血量大約爲30%~50%，爲重度休克。
分娩時，胎兒娩出後出血量在500ml以內，多可以代償，不會引起嚴重後果。但在15分鐘內快速大量失血超過總血容量的20%左右(約800~1000ml)時即可引起失血性休克。出血量超過2000ml，則很快發展爲DIC，甚至導致產婦死亡。
(一)加強產前保健
產前積極治療基礎疾病，充分認識產後出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應於分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。
(二)積極處理第三產程
積極正確地處理第三產程能夠有效降低產後出血量和產後出血的危險度，爲常規推薦(I級證據)。
1、預防性使用宮縮劑：是預防產後出血最重的常規推薦措施，首選縮宮素。應用方法：頭位胎兒娩出前肩娩出後、胎位異常胎兒全身娩出後、多胎妊娠最後一個胎兒娩出後，予縮宮素10u加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮宮素10u肌內注射。預防剖宮產產後出血還應考慮應用卡貝縮宮素，其半衰期長(40~50min)，起效快(2min)，給藥簡便，100ug單劑靜脈推注可減少治療性縮宮劑的應用，其安全性與縮宮縮相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新鹼或米索前列醇。
2、延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據表明，胎兒娩出後1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應常規推薦。僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出並搶救的情況下才考慮娩出後立即鉗夾並切斷臍帶(I級證據)。控制性牽拉臍帶以協助胎盤娩出並非預防產後出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認爲確有必要時選擇性使用(I及證據)。
3、預防性子宮按摩：預防性使用宮縮劑後，不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產後出血(I級證據)。但是，接生者應該在產後常規觸摸宮底，瞭解子宮收縮情況。
產後2h，有高危因素者產後2h是發生產後出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產婦並應及時排空膀胱。
學醫路坎坷，且行且珍惜。上週的殺醫事件讓很多和我一樣熱愛醫學的醫生們傷透了心，爲陳仲偉主任惋惜流淚的同時，相信很多同仁和我一樣，我們可以沮喪，可以憤怒，但是還會在醫學的苦海繼續遨遊，還會心存希望往前走，爲了病人的康復，也爲了自己畢業時立下的救死扶傷的誓言!
參考文獻：
1、《中華婦產科學》第三版，主編曹澤毅。
2、《產後出血的高危因素和流行病原學新特點》樑朝霞 陳丹青 《實用婦產科雜誌》2012年11月第28卷第11期。
3、《產後出血病理生理改變及對母兒影響》張斌《實用婦產科雜誌》2012年11月第28卷第11期。
4、《產後出血預防與處理指南》(2014)
