高齡孕婦在孕期、分娩時出現妊娠合併症和併發症的風險增高，如何保障高齡孕產婦健康，降低出生缺陷兒發生率呢？
高齡孕婦在孕期、分娩時出現妊娠合併症和併發症的風險增高，如何保障高齡孕產婦健康，降低出生缺陷兒發生率呢？
摘要： 近年來，高齡孕產婦人數快速增長，隨之而來的是孕產婦及新生兒發病率與死亡率增高。明確高齡孕產婦所存在的風險，完善孕前諮詢評估，加強出生缺陷的篩查、診斷，加強對兇險性前置胎盤的管理，加強剖宮產術後陰道分娩（VBAC）的管理，是保障高齡孕產婦健康，降低出生缺陷兒發生率，提高產科質量的關鍵。
關鍵詞：高齡孕婦；孕期管理，出生缺陷
高齡孕婦是指妊娠年齡大於35歲的婦女，一般認爲女性最佳生育年齡在25～29歲之間，以後則隨着妊娠年齡的增長，在孕期、分娩時出現妊娠合併症和併發症的風險增高，導致早產、死胎、畸形兒等異常。最新的人口調查提示，隨着社會結構的變化，女性晚婚晚育趨勢明顯，而自2015年國家全面二孩政策的實施，我國高齡孕婦人數呈井噴式增長，產科醫生面臨的壓力巨大。如何在孕前與孕期做好高齡孕婦的孕期保健，是預防母兒併發症和避免不良妊娠結局的關鍵。
一
高齡孕婦所佔比例逐年增加
2011年孕產婦分娩年齡構成中，高齡孕產婦佔所有總孕產婦的10.1%，其中35～39歲的高齡孕婦佔8.3%，≥40歲者佔1.8%。2013年底，我國開始實施 “單獨二孩” 政策，2014年高齡孕產婦比例稍有增加，佔分娩產婦的12.2%。2015年底 “全面二孩” 政策出臺實施，2016年上半年，高齡孕產婦人數比例達到19.9%，其中≥40歲比例大幅增加。說明隨着 “二孩” 政策的實施，近幾年高齡孕產婦人數將繼續快速增長，而且其中≥40歲的孕產婦所佔比例增加明顯。
二
高齡孕婦的自身特點與面臨的風險
多個研究認爲，與育齡孕婦相比，儘管高齡孕婦接受過更高水平的教育、具有更好的經濟能力、較高的社會地位、有良好的健康運動意識，但這些條件的提高並沒有降低隨着生育年齡增長而增加的併發症，高齡孕婦發生不孕、死胎、胎兒畸形、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等發病率自35歲以後明顯增高。
2.1 高齡婦女不孕症發生率增加
超過35歲後，女性機體各個重要臟器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明顯降低，卵子質量顯著下降，着牀受孕率降低，同時各種婦科疾病如月經不調、子宮內膜異位、子宮內膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等發病率增加，其中，妊娠合併子宮肌瘤在≥35歲者增加5.1倍。因此，高齡婦女生育力隨着年齡的增加而急劇下降，需要輔助生殖技術受孕比例增加，同時受孕成功率降低，活產率也顯著降低。
2.2 高齡婦女自然流產率與胎兒畸形率增加
調查表明，<35歲自然流產率爲10%～15%，35歲以後的流產率達25%，≥40歲以後流產率達35%。流產率明顯增高與卵巢功能下降、受精卵質量下降有明顯關係，此外，高齡婦女一般人流次數較多，子宮內環境不利於妊娠的維持，與內科合併症如慢性高血壓、糖尿病和甲狀腺疾病發病率增高都有關係。高齡導致遺傳物質易於發生畸變與異常，認爲≥35歲的高齡產婦面臨圍產期死亡、低出生體重兒、早產、胎兒染色體畸形、胎兒畸形等不良圍產期結果的風險較20～34歲產婦高1.6～2.6倍 。
2.3 高齡孕婦妊娠併發症發生率增大和發病孕周明顯提前
大量的調查提出，隨着母親年齡的增長，孕期母體和胎兒面臨風險也加大，有研究表明≥35歲的高齡產婦其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發病率較20～34歲產婦高1.5倍。Fitzpatrick等在全英國多中心的研究認爲，與育齡產婦相比，高齡產婦有更高風險患多種產科併發症和合並病，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產後出血、剖宮產率和重症監護室（ICU）住院率顯著升高，新生兒早產率升高2.5倍。其原因認爲與多胎妊娠和輔助生殖技術受孕有關。但有趣的是，Velazquez等就高齡孕鼠的囊胚對孕鼠和子代心血管代謝影響的研究發現， 高齡囊胚發育出來的子代小鼠在出生後第13周開始， 血壓逐漸升高， 體重更早出現過快的體重增加， 更早更易於出現糖代謝的異常，說明高齡孕鼠的後代在囊胚階段就決定了可能會發生表觀方面的異常，高齡女性的胚胎質量及子代的表觀遺傳代謝方面也有顯著差異，同時胎兒染色體異常、胎兒畸形、胎兒生長受限和早產等風險加大。而這些改變，與輔助生殖技術操作無關。人體的大部分器官如心、肺、肝臟、腎臟、胰腺和卵巢等重要臟器的功能在25～35歲達到高峯，之後逐漸慢慢減弱，因此，高齡孕婦的基礎代謝率降低，體重指數較大，基礎疾病如肥胖、慢性高血壓、糖尿病、肝腎功能損害和心臟病的發生率較高，妊娠期糖尿病的風險增加2.4倍，孕期糖尿病會增大巨大兒、難產和妊娠高血壓的風險，而糖尿病合併妊娠的高齡孕婦，胎兒發生先天性心臟病和神經管畸形的風險明顯增高。因此，建議高齡孕婦在孕前需要檢查血糖、血壓，積極控制血糖、血壓水平，合理調整飲食與用藥，同時積極增加運動量降低體重指數，通過孕前、孕期保健，積極預防慢性病的加重和妊娠相關併發症的發生。
2.4 高齡孕婦剖宮產率明顯增高
與適齡孕婦相比，高齡孕婦剖宮產率明顯增高，可達54.1%，增高與以下因素有關：（1）高齡孕婦合併症和併發症增多。（2）高齡孕婦心理狀態不佳，要健康子代的慾望隨着年齡的增加而增加，同時心理負擔增大，對自身健康的疑問、新生兒性別及是否畸形的擔憂加大，以及壓力增大導致精神緊張，不利於分娩。（3）高齡孕婦瘢痕子宮多，第一胎剖宮產所埋下的隱患開始顯現，再次剖宮產概率加大。 （4）瘢痕妊娠、前置胎盤特別是兇險型前置胎盤發生率高，手術風險加大，產後出血、子宮破裂、子宮切除等概率隨之增加。
三
高齡孕婦的孕期管理
3.1 完善孕前評估
對於有高危因素的婦女有再生育意願者，必需進行孕前諮詢，充分評估再次妊娠的風險，及時干預妊娠合併症。如檢查體重、血壓、血糖、甲狀腺功能；關注月經情況、排除婦科腫瘤；剖宮產史者注意子宮切口情況；指導合理飲食和運動。
3.2 加強出生缺陷的篩查、診斷
3.2.1 孕前諮詢評估 儘可能做到出生缺陷的一級預防，詳細詢問既往夫妻雙方病史，及早發現夫妻雙方遺傳病史及基因異常攜帶者，並告之風險，必要時行植入前遺傳篩查或植入前遺傳學診斷。
3.2.2 孕期篩查 對所有高齡孕婦，在妊娠11～13+6周超聲測量胎兒頸項透明帶厚度 （nuchal trans lucency，NT）、鼻骨、神經管等缺陷，如果有以上超聲軟指標異常，可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水瞭解染色體有無異常。高齡孕婦，無論單胎還是雙胎妊娠，孕12～14周都建議採用無創基因檢測技術來確定胎兒是否有非整倍體疾病（如13、18、21-三體綜合徵），準確率可以高達99%。如果無創基因檢測發現異常，一定需要通過絨毛活檢或者羊水細胞學的常規染色體分析來進行復核與確診，決定是否終止妊娠。對於高齡孕婦，在孕中期的早期，即應該通過上述的不同時期的染色體檢查方法儘可能排除胎兒染色體異常，在18～24周進行胎兒系統結構超聲篩查，對於體外受精-胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風險增加，需行胎兒超聲心動圖檢查。
3.3 加強對兇險性前置胎盤的管理
超聲與磁共振成像協助診斷是否有胎盤植入，及時轉診至有條件的醫療機構，適時計劃性手術終止妊娠。術前充分準備，多學科會診，同時多次與患者及其家屬溝通，告之風險，以獲得支持與理解。
3.4 加強VBAC管理
目前認爲，瘢痕子宮不是剖宮產的絕對指徵，應當適時以適當的分娩方式終止妊娠。高齡孕產婦瘢痕子宮分娩方式的選擇，應遵循《剖宮產術後經陰道分娩（VBAC） 專家共識》及 2014年的剖宮產手術的專家共識》，如：實施VBAC時，產前充分評估；在孕產婦及家屬知情同意自願的前提下實施；告知存在子宮破裂的風險；在有條件進行緊急剖宮產手術的醫療機構進行；產時嚴密監測母兒狀況；一定具備早期識別子宮破裂的能力。
3.5 完善產後康復，促進身心健康，提高後續生活質量
重視心理諮詢，減少產後抑鬱症，加強盆底康復訓練與指導，完善高齡產婦育兒指導，同時注意關注產褥期宣傳與指導。
總之，隨着高齡高危孕婦人數的增多，必須加強孕前和孕期管理，可以設立高齡孕婦門診、瘢痕子宮再次妊娠門診等；多措並舉，降低出生缺陷兒出生率；規避孕產婦與胎兒相關風險並減少圍產兒併發症，獲得良好的妊娠結局，是我們進行高齡孕產婦管理的目標。
