子宮內膜異位症在醫學上被稱爲不是惡性腫瘤的「癌」，手術特別是根治性手術對治療子宮內膜異位症療效較確切，但是對於需要生育的患者我們該怎麼辦？
卵巢子宮內膜異位症患者助孕前是否需要手術？
多項研究發現，巧克力囊腫剝除術會減少獲卵數［1-3］。史精華等［1］的前瞻性對照研究表明，巧克力囊腫剔除術後的患者 FSH 水平明顯升高，6 個月後恢復率爲 53.3%～77.8%。有文章報道 2.4% 的患者於雙側子宮內膜異位囊腫剝除術後短時間內發生卵巢早衰［4］。
影響卵巢子宮內膜異位症患者 IVF-ET 結局的相關因素是什麼？ 1. CA125越高妊娠率越低
王桂雲［5］回顧性分析了 51 例卵巢子宮內膜異位囊腫不孕患者，陰道超聲介入穿刺治療，通過 IVF-ET 助孕 28 例臨牀妊娠，成功率 54.9%；8 例復發，複發率 15.7%。將其研究對象分成妊娠組與失敗組，發現失敗組血清 CA125 水平高於妊娠組，差別具有顯著性。通過檢測血清 CA125 水平，可指導臨牀醫生進行個體化治療。但需要指出的是該篇文章 CA125 實際測量值較低 [妊娠組（21.7±15.3U/L），未妊娠組（41.2±21.6U/L）]，患者採用的輔助生殖方案較多，存在不確定因素太多，所以得出的結論有待進一步證實。
2. 手術剝除能改善 IVF-ET 助孕結局嗎？
張佳楠［6］回顧性分析 238 例 IVF 治療的新鮮週期患者，分爲非手術組、手術組、輸卵管因素不孕組。輸卵管組臨牀妊娠比率明顯高於非手術組。非手術組單側巧克力囊腫患者 54 例，非巧克力囊腫側的平均獲卵數明顯高於巧克力囊腫側。手術組單側巧克力囊腫剝除手術患者 28 例，非手術側的平均獲卵數明顯高於手術側。故子宮內膜異位囊腫本身影響 IVF 過程和結局。手術剝除囊腫不能改善 IVF 的治療結局。
林躍［7］探討了卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術後患者的體外受精-胚胎移植妊娠結局。得出結論：卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術後基礎 FSH ≤ 10U/L 患者與 FSH 值相當的輸卵管因素患者行 IVF 的妊娠結局相似, 但獲卵數較少且 Gn 用量較高。
楊琨［8］比較了手術和非手術組子宮內膜異位症行 IVF-ET 患者的結局，得出：手術清除囊腫後卵巢對 Gn 的反應性下降、內膜形態改善; 對直徑 ≤ 4 cm 的巧克力囊腫手術清除後臨牀妊娠率未提高, 而直徑＞4 cm 的囊腫手術清除可提高獲卵數和臨牀妊娠率。
3. IVF 前不同治療方案
張瀟瀟［9］分析 2010 年 1 月至 2015 年 1 月在四川省人民醫院診斷爲卵巢子宮內膜異位囊腫合併不孕並接受 IVF-ET 助孕的患者 160 例，根據 IVF-ET 前對子宮內膜異位囊腫治療方式的不同，將其單盲隨機分爲手術組 80 例（開腹組和腹腔鏡組）與穿刺組 80 例，另選 80 例單純輸卵管因素導致不孕行 IVF-ET 助孕者爲對照組。
所有患者均採用改良超長方案，術後立即注射長效促性腺激素釋放激素類似物治療 1～2 個週期，每個週期 28 天，在末次長效 GnRH-a 注射後至少 28 天后給予促性腺激素啓動。手術組平均 Gn 用藥天數、Gn 支數明顯高於穿刺組，獲卵數低於穿刺組。穿刺組和對照組臨牀妊娠率相近且均明顯高於手術組。故 IVF-ET 前行穿刺治療卵巢子宮內膜異位囊腫的患者，IVF-ET 助孕促排卵藥用量少，臨牀妊娠率較高。
4. 卵泡輸出率 (FORT)
FORT 定義爲 B 超監測下人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 注射日直徑 16～22 mm 排卵前卵泡數 (PFC) 與自然月經週期第 3 天直徑 3～8 mm 竇卵泡數 (AFC) 的比值，是評估卵巢反應性的指標［10］。
有文章指出［11］：FORT 水平可影響子宮內膜異位症不孕患者的卵巢反應性和 IVF-ET 治療結局，高水平 FORT 者卵巢反應性高、IVF-ET 治療結局更好。
普通的超長方案 [月經第 2 天注射第 1 支長效促性腺激素釋放激素激動劑 (GnRH-a)(3．75 mg/支)，用藥後第 28 天注射第 2 支，20 d 後複查陰道 B 超和女性基礎內分泌項目，達到降調標準時開始用 Gn 啓動。] 一直以來在子宮內膜異位症使用較多而且有效，但超長方案臨牀應用中有部分患者出現對垂體的過度抑制，特別是卵巢儲備比較低的患者，出現卵巢反應不良，卵母細胞胞漿與胞核發育不同步，Gn 用量大，時間長，花費高，黃體功能不足，直接影響 IVF-ET 的結局［12］。
那麼我們有什麼方案改善卵巢子宮內膜異位症不孕患者的妊娠結局呢？
長效 GnRH-a 黃體中期降調節方案［13］
月經週期的黃體中期肌內注射長效 GnRH-a 3.75 mg，月經乾淨後行 B 超檢查，若發現卵巢有異位囊腫存在行陰道超聲引導穿刺術，並將抽出的囊腫液送病理學檢查。28 d 後再肌內注射 3.75 mg，並行超聲檢測，若卵巢異位囊腫仍存在，再次穿刺，16 d 後檢查，卵巢異位囊腫仍存在進行第 3 次穿刺。降調達標後應用 HMG 促排卵。原則上降調標準爲卵泡直徑 ≤ 5 mm、子宮內膜厚度 ≤ 5 mm、FSH <5 IU/L、LH <5 IU/L、E2 <50ng/L、P<1 ng/L。
加長超長方案降調節方案的使用
鄧偉芬［14］採用加長超長方案降調節，即在黃體中期開始參照卵巢儲備功能應用小劑量的 GnRH-a 治療 3～7 個月後 [每次 1.0 mg～1.25 mg 的醋酸曲普瑞林肌肉注射，間隔 20 到 25d]，應用 GnRH-a 的次數具體參考 CA125 值或卵巢巧克力囊腫的大小改變而定，在合適的條件下應用促性腺激素 (Gn) 和 LH 同時促排卵，在直徑 17 mm 以上的卵泡數佔直徑 14 mm 以上的 60% 左右並參考血雌二醇 (E2) 及孕酮 (P) 水平選擇時機注射人絨毛膜促性腺激素。通過此方法的使用在改善臨牀妊娠率的同時，能有效減少降調週期取消。
卵巢子宮內膜異位症患者具有卵巢巧克力囊腫剝除後容易復發的特點，對這類患者的臨牀處理比較棘手，再次手術勢必損傷卵巢的儲備功能，可能併發卵巢低反應甚至卵巢早衰，影響 IVF-ET 的結局。目前已不推薦不孕患者對複發性卵巢子宮內膜異位症再次手術治療。
那對於複發性卵巢子宮內膜異位症我們該如何處理？
欒紅兵［15］對首次手術後的卵巢子宮內膜異位症患者，術後期待時間 9～75 個月，術後不育時間平均 29 個月。IVF 治療前，陰道超聲 (TVS) 示卵巢表面佈滿細密光點的直徑>10 mm 囊性無回聲區，並進行了穿刺抽吸沖洗。然後所有病例於月經來潮當日注射長效 GnRH-a 注射用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，28 d 重複一次，共 3 次，作爲垂體降調。然後使用避孕藥聯合 GnRH-a 長方案和短方案行 GnRH-a 控制性卵巢刺激 (COH)。
最後綜合分析得出：(1) 術後復發的卵巢 EMS 囊腫不孕婦女，在 3 個月垂體降調後行 IVF，有較好療效。(2) 長時間垂體降調後使用短方案卵巢刺激，由於時間短、費用低，似可作爲首選。(3) 降調後血清 CA125 水平有可能作爲是否需要繼續降調的指標。(4) 降調後血清 CA125 水平大多處於正常的生理範圍，其中血清 CA125>20 IU/ml 者無一妊娠。
小貼士：卵巢囊腫穿刺方法
常規陰道超聲檢查，選取囊腫最大平面測量長徑、橫徑，反覆測量 3 次。手術方法：術前排空膀胱。常規消毒後，行陰道超聲引導，負壓 200 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa) 下采用雙腔取卵針穿刺囊腫，穿刺時無需麻醉。
若囊腫液稀薄，在負壓 200 mmHg 下抽吸，若囊腫液黏稠不易抽出，可將壓力逐漸升至最大 500 mmHg，向囊內注入生理鹽水反覆沖洗，直至囊腫液抽取乾淨。術後常規口服抗生素 3～5 d，適當休息。所有囊腫液送病理檢查。
