風疹病毒感染導致寶寶缺陷的悲劇，原本可以避免

這場曠日持久的官司近日有了裁決，先天性風疹綜合徵（congenital rubella syndrome，CRS）也隨之進入每個備孕家庭的視野。

風疹病毒，又稱德國麻疹，一種常見於兒童感染的致病菌，在普通人羣中它是掀不起大風大浪的病毒；但一旦它遇上了懷孕的女性，就可能演變成難以挽回的災難事件。那麼，這個很少被提及的風疹病毒到底是如何引起新生兒器官的多發畸形的呢？
風疹，雲淡風輕嗎？

通常情況下，感染風疹病毒屬於自限性、症狀不特異的疾病。25%-50%的人羣沒有任何症狀；對有症狀的人羣，從感染到出現症狀，需要2-3周的時間。

症狀多表現爲低熱、結膜炎、咽痛、頭痛、疲乏等一過性的不適，這些非特異性症狀1-5天后，可能出現多量遍佈全身的斑丘疹，從面部發展到軀幹、四肢，不累及手心、腳心；

3天內，皮疹按照同一個順序從面部到軀幹、四肢逐漸消失，然後體內會留下一種叫做風疹IgG抗體的痕跡，然後就結束了。這一過程的確“雲淡風輕”！

但是，也不能高興得太早，風疹並不是完全終身免疫（一生一次的疾病），意味着IgG抗體產生後並不一定會持續終生。也就是說，有可能發生再次感染，尤其是通過疫苗接種產生IgG抗體，或者距離初次感染已經很長時間。再次感染並沒有典型的皮疹表現，症狀也相對更不特異。

但是，如果風疹病毒遇上懷孕，那就絕非“雲淡風輕”了！

風疹病毒可以直接感染胎盤，並通過胎兒血液循環系統播散至各大器官系統，引起重要組織器官的缺血性改變。

如果準媽媽在懷孕11周以內首次感染風疹病毒，近80%的胎兒將不幸被感染，這其中90%的胎兒會出現上述提到的CRS；懷孕12-16周之間，近50%胎兒會感染風疹病毒，其中20%的胎兒會出現CRS；懷孕16-20周之間，胎兒感染率約爲45%，患CRS可能性接近0%，以感覺神經性耳聾爲主要表現。

懷孕20周以後，胎兒感染率再次升高，從20%提升到100%（孕36周），但是，發生CRS的可能性接近0%，但部分胎兒體重會相對偏小。相比之下，再次感染風疹病毒發生CRS的可能性減小很多，懷孕11周以內的再次感染出現CRS的機率爲8%。

在孕早期尤其是11周以內的孕早期，如果準媽媽初次發生風疹病毒感染，胎兒基本全部成爲CRS胎兒。但懷孕前以及懷孕20周以後感染風疹病毒，對胎兒的影響就非常小。

不幸的是，目前爲止，還沒有任何措施可以改善孕期感染風疹病毒對胎兒造成的不良影響。

CRS表現是什麼？

CRS，有研究者將其比喻成災難性的疾病，究竟是一個什麼樣的表現呢？

由於風疹病毒破壞的是胎兒的血液循環系統，對血供敏感的器官系統都將是這場災難的受害者。

最常見的就是感覺神經性耳聾（佔到60%-75% CRS表現），心血管系統受累（室間隔缺損、肺血管狹窄等），眼部疾患（視網膜病變、白內障、小眼畸形等），中樞神經系統病變（智力發育遲緩、小頭畸形、腦膜炎等），這些系統的累及率約爲10%-25%。

CRS也會產生一連串的後果，繼發新生兒糖尿病、甲狀腺炎、生長髮育遲緩、行爲認識障礙等。

CRS出現在不同的孕周，受累器官系統可有不同。不過，早孕期感染風疹病毒造成的多器官系統受累的事實，將成爲家庭和新生兒不小的生理、心理和經濟負擔。

基於上述事實，11周以內的初次風疹病毒感染，是主動終止妊娠的指徵。而超過孕20周以後的初次風疹感染，一般來說，就沒有終止妊娠的必要了。

換句話說，早孕期初次風疹病毒感染，醫務人員是有義務向父母告知CRS的發生機率和預後，並提供終止妊娠這樣一個選擇。

如果診斷明確，卻沒有明確告知其風險，父母在不知情的情況下分娩了一個CRS患兒，在國外確實有不當出生（Wrongful Birth）一說。當然，這是需要確鑿的事實，才能判斷是否符合“不當出生”。

醫生如何診斷風疹感染？

醫生該如何判斷有無風疹病毒感染，是初次感染還是再次感染？

孕早期及早明確有無風疹病毒感染尤爲重要。由於風疹感染症狀不特異，部分人羣甚至沒有症狀，僅僅依靠臨牀判斷是較爲武斷且不夠準確的。

血清學檢查明確風疹特異性免疫球蛋白IgG和IgM狀態將是更爲方便、敏感和特異的輔助診斷措施，如果有明確風疹患者接觸史，或者出現風疹不特異症狀，則更需要進行IgG和IgM的檢測。

IgM陽性反映正在發生的感染。如果IgM陽性，不論IgG是陽性還是陰性，建議再重複一次（測量滴度效價），如果IgM仍然陽性，可以診斷正在發生風疹感染；

單獨IgG陽性不能直接診斷是正在發生的風疹病毒感染還是曾經感染已產生抗體，需要補充IgM檢測：如果IgG陽性，但是IgM陰性，不支持正在發生的首次風疹感染；如果IgG陽性，IgM陽性，處理措施如上；如果4周內IgG滴度出現4倍以上的增高，幫助明確再次感染的診斷。

如果IgG和IgM均爲陰性，這個準媽媽就是風疹病毒感染的高危易感人羣，如果有非特異症狀以及明確接觸風疹病毒感染患者，需2-3周後重覆上述檢查，如果IgG/IgM轉爲陽性，可以診斷初次風疹感染；如果仍然爲陰性，表明目前沒有感染依據。

醫生也可以在準媽媽的鼻部、血液、咽喉取得的分泌物、尿液甚至腦脊液中培養風疹病毒，幫助明確感染診斷。

疫苗！避免CRS悲劇發生的有效措施

CRS，一旦發生不可挽回，但是，如果能“防患於未然”，避免發生於早孕期的風疹病毒感染，這將使更多的準媽媽受益。

風疹疫苗，是避免發生初次風疹病毒感染的有效措施，因此，孕前1-3個月接種風疹疫苗尤爲重要。

接種疫苗，讓準媽媽產生免疫力，避免孕期發生風疹病毒感染，纔是預防CRS的關鍵。目前在國內，風疹疫苗都會以三聯疫苗（MMR，麻風腮）的形式在學齡前兒童普遍接種。

單次MMR疫苗接種，95%的人羣可以產生相應IgG抗體，其中90%的人羣體內將持續存在上述抗體達18年以上之久。僅有5%的人羣會出現疫苗接種失敗的問題。這也是爲何在懷孕期間初發風疹病毒感染並不多見的原因。

全民免疫計劃，確實很大程度減少CRS的發生；但是，備孕期間如果沒有檢查風疹IgG是否依然存在，將會出現孕期再次感染的潛在風險問題。雖然再次感染出現CRS的風險下降到8%，CRS令人擔心的預後也足以讓準媽媽爲這8個百分點的風險糾結和擔心。

相反，如果備孕期已經完善檢查，風疹IgG呈現陽性，IgM陰性，就可以安全懷孕；如果備孕期風疹IgG、IgM呈現陰性，就請備孕媽媽先接種疫苗，等待至少1~3個月後再試孕。

希望通過這篇科普文，能夠喚起更多年輕的婦產科和醫療工作者的注意，更加關注孕期感染風疹病毒導致的嚴重後果，真正從預防上避免CRS 的發生！

參考文獻

lla in pregnancy. SOGCclinicalpractice guidelines, No. 203, Feb 2008

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lla vaccination. ACOGcommitteeopinion No. 281, 2002

5.澎湃新聞網

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