持續性異位妊娠（PEP）——異位妊娠保守手術之殤！近年來，隨着社會越來越開放，小年輕們的性觀念也不落後，未婚先孕已成爲“家常便飯”，嘿咻之後的意外懷孕、人流、宮外孕亦成爲一種“常態”。異位妊娠發病年齡的年輕化，未婚女性患病率增加，患者對行保留患側輸卵管從而最大限度地保留生育功能的
關於PEP
持續性異位妊娠(PEP,Persistent Ectopic Pregnancy)是指輸卵管妊娠行保守治療後，因各種原因導致絨毛未清理乾淨，殘餘滋養細胞繼續生長並侵蝕輸卵管管壁或腹腔其他部位，人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)繼續分泌，再次發生出血，引起腹痛，肛門墜脹感等。目前認爲若輸卵管保守性手術術後血β-hCG 較術前升高，術後第1日血β-hCG下降<50%，或術後第12 日血β-hCG 值仍未下降至術前的10% 以下，均可診斷爲PEP。PEP發病率在藥物保守治療後爲5%～15%，開腹手術爲3%～5%，腹腔鏡下則爲5%～20%。
保守手術緣何導致PEP?
輸卵管異位妊娠行保守性手術時，術者需在儘可能保留患側輸卵管的同時還需比較完整地清除輸卵管管腔內的異位妊娠組織。在手術時，可能因爲異位妊娠組織植入部位不同，滋養細胞侵入輸卵管深層，病竈範圍大，腹腔內出血多，或患者曾有盆腔炎症及輸卵管手術史使盆腔粘連，再加上肉眼不易分辨等原因，未能將滋養細胞及絨毛全部清除，導致滋養細胞殘留，並繼續繁衍生長，侵蝕破壞輸卵管管壁，且β-hCG繼續分泌，最終再次發生內出血，需行二次手術。
這五大因素讓你PEP發生風險飆升
同樣做的是輸卵管妊娠保守手術，爲何有的人更容易發生PEP，下面五大“元兇”不可忘!
1.異位病竈太小
對於早期異位妊娠患者而言，滋養細胞種植於輸卵管管壁肌層甚至漿膜層，其滋養細胞植入處與周圍正常輸卵管組織不具有清晰界限，肉眼不易分辨，因此，在手術剝離時存在一定難度，很容易出現殘留現象。有研究表明，術前陰道超聲提示異位妊娠囊小於2cm或停經時間小於7周者，術後PEP發生風險增加。類似於做人流時的“漏吸”。
2.異位病竈的取出方法
保守術中若未一次性取盡妊娠物，或在取胚囊組織時殘留部分滋養細胞在輸卵管內或殘留的滋養細胞順着管腔流入其他部位甚至腹腔，會導致輸卵管原發PEP或腹腔繼發PEP。有文獻報道，輸卵管妊娠導致腹腔內出血>500ml者，滋養細胞種植於大網膜導致繼發PEP的風險會大幅上升。
3.術中未剝除黃體
妊娠6-7周時，妊娠主要靠由月經黃體轉變而來的妊娠黃體持續分泌孕酮維持。保守手術殘留的滋養葉細胞在妊娠黃體分泌的孕激素作用下很容易存活甚至繁殖，繼續侵蝕輸卵管管壁，形成PEP。
4.異位病竈的部位
由於輸卵管解剖結構特殊，少許絨毛或帶有絨毛的血凝塊附着於傘端時肉眼難於分辨，易導致輸卵管傘端妊娠，而此時行輸卵管擠壓術更容易發生妊娠組織殘留。流產型輸卵管妊娠可使輸卵管內絨毛組織從傘端流入盆腹腔，致使絨毛種植於大網膜，若肉眼下未將絨毛全部沖洗乾淨，勢必爲術後PEP的發生製造了“溫牀”。
5.手術範圍不足
保守治療術中，由於對病竈大小範圍評估的主觀差別導致輸卵管切開範圍不足，有滋養細胞及絨毛殘留並繼續繁殖，繼續分泌β-hCG，則易在術後發生PEP。
如何診斷PEP?
PEP 的臨牀表現無明顯特異性，與異位妊娠類似，可表現爲腹痛、陰道少量或大量流血，若併發腹腔內出血可表現爲肛門墜脹感等。有時可見腹腔內繼續出血，破裂時出現下腹部撕裂樣疼痛，血多時流向全腹，引起全腹疼痛，噁心、嘔吐，血液刺激橫膈出現肩胛部放射疼痛，稱Danforth徵。正常情況下異位妊娠術後血β- hCG水平會顯著降低，一般9～12 d達正常值，但最長會在30 d 左右達正常值。因此,術後血β-hCG 較術前升高、術後第1 日複查血β-hCG下降值<術前的50%，或術後第12 日血β-hCG 值仍未下降至術前的10% 以下應想到PEP。術後血β-hCG值的監測是判斷髮生PEP 的最直接有效途徑。
PEP的治療，注重個體化
PEP 的治療應視患者具體情況採取個體化治療，通過評價臨牀症狀、β-hCG 變化來選擇具體方法，包括手術、藥物治療和期待療法。
1、期待療法
一般用於PEP 診斷成立，患者無症狀，血β-hCG 值不太高，滴定度下降緩慢的患者。少數無症狀PEP 患者可期待療法自愈。
2、藥物治療
目前主要採用甲氨蝶呤(MTX)藥物治療。化療途徑多采用全身給藥，1 次給予MTX 50 mg/m2 肌內注射，一般均可獲得較好的治療效果。MTX 的單次注射是安全有效的，不會引起嚴重的副反應。故對輸卵管妊娠保守性手術後血β-hCG 水平仍較高且有繼續上升趨勢者，應給予MTX 治療，每週隨診β-hCG 2次，β-hCG 值下降到正常一般需要12 天左右。MTX 單次治療後的1～4 天內部分患者的β-hCG 有一過性升高的現象，藥物治療1 周後可反應治療的真實狀況，在治療後的21 天，β-hCG 多可降爲正常。如仍不正常，可再次給予MTX 肌內注射或手術治療。
3、手術治療
PEP 手術治療多用於患者出現腹痛但藥物治療無緩解者，或發生腹腔內出血且出血量較多者，可行二次腹腔鏡探查，如爲炎症粘連可行鬆解、分離，去除病竈，也可在可疑殘留滋養細胞組織部位局部注射MTX，如無輸卵管保留的可能，可行患側的輸卵管切除術。
PEP，預防也重要
PEP不可完全避免，但必要的預防措施可以在很大程度上降低PEP發生率，下面和大家分享幾個預防小策略。
1、手術切除範圍和病竈取出方法
若行開窗術則切除病竈範圍在妊娠包塊外約1 cm 處較爲合適，若行輸卵管擠壓術或者輸卵管開窗取胚術、輸卵管破裂修補術時，爲避免妊娠組織清除不徹底，可充分暴露切開部位後，以沖洗的方式將妊娠組織衝出切口外。手術取出妊娠組織時，將妊娠物完整放於標本袋後取出，避免彎鉗鉗夾時有絨毛掉落在腸壁或盆、腹腔，造成PEP;妊娠物取出後反覆沖洗腹腔，儘可能吸盡腹腔積血，殘留絨毛組織及滋養細胞。
2、術中聯合應用甲氨蝶呤(MTX)
預防PEP的關鍵是抑制殘留滋養細胞的繼續增長，儘快使其壞死脫落。MTX是一種免疫抑制藥物，可結合二氫還原酶拮抗葉酸的合成，抑制胸苷酸、絲氨酸和蛋氨酸的合成，從而擾亂 DNA、RNA和蛋白質的合成，並導致細胞死亡，最終抑制滋養細胞增生，破壞絨毛結構，使殘留胚胎組織壞死、脫落、吸收。不過MTX 和它的代謝物殘留在一些器官可能影響妊娠和胎兒發育，所以建議患者在停止MTX治療後3～6個月再妊娠。
3、術中剝除黃體
術中剝除黃體，可使體內雌、孕激素水平迅速下降，妊娠絨毛沒有了孕激素的支持而死亡、吸收，血β-hCG值迅速下降，從而預防PEP的發生及再次手術。
4、術後早期預防性給藥
對術前檢查β-hCG(≥3000 IU/L)水平高或術中懷疑有滋養細胞組織殘留者，輸卵管妊娠保守性手術治療後24 小時內預防性的單次MTX 50 mg/m2 給藥，可以大大減少PEP的發生，縮短隨診時間。
對於要求行保守手術治療的輸卵管妊娠患者，同道們切記告知患者術後發生PEP的風險和二次手術的可能性!
參考文獻
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