認真做好產檢，保護自己也是保護孩子。認真做好產檢，保護自己也是保護孩子。什麼是“胎心監測”？胎心就是胎兒的心跳。胎心監護檢查是利用超聲波的原理對胎兒在宮內的情況進行監測，是正確評估胎兒宮內的狀況的主要檢測手段。
女，23歲，足月待產，第一胎，孕期有規則產檢，既往無特殊病史。入院胎心監測如圖一，該孕婦自訴胎動如常，無自覺不適症狀。醫生告知其胎動變異減少的危險性，囑左側臥位，刺激胎頭，再一次行胎心監測，結果如圖二。醫生動員其行剖宮產術終止妊娠，告知其手術的必要性及相關風險性。孕婦及家屬堅決拒絕手術，要求陰道試產。晚上再一次行胎心監測，結果如圖三。當宮口開6cm,羊水II度渾濁，再次動員孕婦及家屬行剖宮產術，他們終於同意手術，術中見臍帶繞頸4周，緊！ 幸好及時手術了，嬰兒平安無事。胎心監測在一定程度上可以反應胎兒在宮內的情況，所以，別把胎心監測不當“檢查”！
（一） 什麼是“胎心監測”？
胎心監測，即胎兒電子監護（Electronic Fetal Monitoring,EFM）,指應用胎心率電子監護儀將胎心率（fetal heart rate，FHR）曲線和宮縮壓力波形持續地描記成供臨牀分析的徒刑，即胎心宮縮圖（cardiotocogragh，CTG），是目前評估宮內狀況的首選監測手段。
（二） 胎心監測應如何描述？
完整的描述應包括以下6個要點：
1、 基線胎心率
2、 基線變異
3、 加速
4、 減速
5、 一定時間內胎心率的改變及其變化趨勢
6、 子宮收縮情況
（以下EFM的基本術語的定義均來自2009年美國婦產科醫師學會ACOG做出的最新定義）。
1、基線
胎心率基線是指 10 min 內除外胎心週期性或一過性變化及顯著變異的平均 FHＲ 水平。在任何一個 10 min 內，必須存在至少 2 min 的可辨認基線段; 否則，該時段 FHＲ 基線不確定，在此種情況下，就需要參考先前 10 min 監護結果來決定其 FHＲ 基線率。正常FHＲ 基線爲 110 ～ 160 次 /min( beats per minute，bpm) ，胎心過速指 FHＲ 基線 ＞ 160 bpm， 胎心過緩指 FHＲ 基線 ＜ 110 bpm。
2、基線變異
基線變異是指在上述 FHＲ 基線基礎上的擺動振幅及頻率。按照擺動的振幅將基線變異分型（見圖四）：
① 失型: 即 FHＲ 基線沒有振幅的波動;
② 最小變異：變異幅度≤5 bpm;
③ 中等變異( 正常變異) : 變異幅度爲 6-25 bpm;
④ 顯著變異： 變異幅度 ＞ 25 bpm。
擺動頻率指 1 min 內波動的次數，正常爲≥6 次。
意義：正常變異表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現; 變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。
3、 加速
加速是指受胎動、宮縮、觸診胎頭等刺激時，FHＲ發生暫時性加快。
意義：對不同孕周的胎兒其胎心率加速的要求不同。對於妊娠≥32 周的胎兒，胎心加速應≥15 bpm， 持續時間≥15 s 但≤2 min ; 對於妊娠 ＜ 32 周的胎兒， 胎心加速應≥10 bpm， 持續時間≥10 s 但≤2 min。如果胎心加速持續 2-10 min稱爲延長加速。如果胎心加速≥10 min，則應視爲FHＲ基線變化。
4、 減速
4.1、早期減速（見圖五）：早期減速是指伴隨宮縮 FHＲ的對稱性、漸進性減慢及恢復。FHＲ漸進性減慢是指從開始到 FHＲ最低點的時間≥30 s。FHＲ 減慢程度是從開始下降到 FHＲ 最低點。FHＲ 早期減速的最低點與宮縮高峯一致。
意義：早期減速爲宮縮時胎頭受壓引起，不是胎兒宮內窘迫的表現。
4.2、晚期減速（見圖六）：指隨着宮縮 FHＲ 的對稱性、漸進性減慢及恢復。FHＲ 漸進性減慢是指從開始到 FHＲ最低點的時間≥30 s。FHＲ 減慢程度從開始下降到FHＲ 最低點。晚期 FHＲ 減速的發生延後於宮縮，FHＲ最低點晚於宮縮高峯。
意義：頻繁的晚期減速提示胎盤貯備功能不良。
4.3、變異減速（見圖七）：變異減速是指 FHＲ 突然顯著減慢。FHＲ 突然減慢是指從開始到 FHＲ 最低點的時間 ＜ 30 s。FHＲ減慢程度是從開始下降到 FHＲ 最低點。變異減速程度應≥15 bpm，持續時間≥15 s 但≤2 min。變異減速與宮縮無固定關係。
意義：一般認爲是臍帶受壓興奮迷走神經引起。
4.4、延長減速：延長減速是指 FHＲ 顯著減慢。延長減速程度應≥15 bpm， 持續時間≥2 min 但≤10 min; 如果胎心減速≥10 min，應視爲 FHＲ 基線變化。
意義：延長減速往往發生於過強宮縮，或臍帶受壓。頻繁發生的延長減速提示胎兒宮內窘迫，特別應警惕臍帶脫垂的可能。
4.5、減速頻率：若 FHＲ 減速發生超過子宮收縮次數 50% 的減速， 定義爲反覆性減速；如 FHＲ 減速發生率小於宮縮的50%，則被定義爲間歇性減速。
4.6、正弦波（見圖八）：正弦波是指 FHＲ 基線呈平滑正弦波樣擺動，頻率爲 3 ～5 次/min，持續時間≥20 min。
意義：出現正弦波應警惕胎兒宮內貧血，如胎兒宮內溶血、胎母輸血等，或缺氧。
5、子宮收縮情況
美國兒童健康與人類發展研究院新指標對於子宮收縮的描述建議: 子宮收縮頻率指超過 30 min監護過程中平均 10 min 內的收縮次數。
意義：
1、 正常：監護＞30分鐘，每10分鐘平均宮縮頻率≤5次。
2、 宮縮過頻：監護＞30分鐘，每10分鐘平均宮縮頻率＞5次。
3、 宮縮特徵：如有宮縮過頻，應確定有無相關聯的胎心減速。宮縮過頻可自發產生，也可能由於藥物誘發導致。
（三） 胎心監測應如何判斷？
ACOG 在 2009 年發佈的指南中提出了三級胎心監護判斷系統：
第一類 EFM 應滿足以下條件：
①基線爲110-160 bpm;
②基線變異爲中度變異;
③無晚期減速及變異減速;
④存在或缺乏早期減速;
⑤存在或缺乏加速。
意義：
此類 EFM 結果提示，胎兒酸鹼平衡正常，可常規監護，不需採取特殊措施。
第二類 EFM 除第一類和第三類 EFM 的其他情況，均劃爲第二類 EFM， 包含以下任何情況：
①基線: 心動過緩不伴有基線變異消失; 心動過速。
②變異: 最小變異; 不伴反覆減速的基線變異消失;顯著變異。
③加速: 刺激胎兒後沒有產生加速。
④週期性或間斷性減速: 反覆變異減速伴有基線最小變異或中度變異; 延長減速， 超過 2 min 但不超過10 min; 反覆晚期減速伴有基線中等變異; 變異減速伴有其他特徵， 如: 恢復至基線緩慢， “尖峯型” 或“肩峯” 。
意義：該類 EFM 結果尚不能說明存在胎兒酸鹼平衡紊亂，但應綜合考慮臨牀情況、 持續行 EFM， 採取其他評估方法判定胎兒有無缺氧， 可能需要宮內復甦來改善胎兒狀況。
第三類 EFM 包括以下任意一項：
①基線無變異，並且存在以下任何一項: 反覆晚期減速;反覆變異減速; FHＲ 過緩( FHＲ 基線 ＜ 110 bpm ) 。
②正弦波型。
意義：該類 EFM 提示，胎兒存在酸鹼平衡紊亂，即胎兒缺氧，應立即採取改變孕婦體位、給予孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效，應緊急行陰道助產或剖宮產術終止妊娠。
（四）胎心監測異常應如何處理？
對於所有“不放心” 或者“異常” EFM 結果，都需要進一步評估，找出可能的原因並進行相應的處理。
ACOG 指南總結如下：
①停止所有的促進宮縮的藥物。
②陰道檢查確定是否存在臍帶脫垂，宮頸擴張過快或胎先露下降過快。
③改變母體體位爲左側臥或右側臥位，以減輕對腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤血流灌注。
④監測母體血壓確認是否存在低血壓， 特別是使用了分娩鎮痛的產婦， 如果存在低血壓， 使用擴容治療和/或使用麻黃鹼，或者使用去氧腎上腺素。
⑤評估患者宮縮強度及宮縮持續時間，確定是否存在過強宮縮，宮縮抑制劑的使用可能改善 EFM結果，但無足夠的證據支持。
⑥吸氧的有效性及安全性尚無足夠的證據支持。
⑦對於最小變異、缺乏變異以及缺乏自發性加速的 EFM，刺激胎頭後如果存在加速， 可以繼續觀察，否則考慮存在胎兒酸中毒。
⑧如果異常 EFM 持續存在，可以行頭皮血氣分析。
（五）總結
近年來，大量循證醫學證明，胎兒電子監護在降低新生兒抽搐率的同時，增加了剖宮產術和陰道助產率，並對降低新生兒窒息和腦癱率沒有明顯的改善。但是通過胎兒監護可以及時瞭解胎兒在整個妊娠期的生長髮育，及時消除影響胎兒的各種不良因素，保障足月妊娠能夠分娩出身體健康、智力發育良好的新生兒。
附：
病人入院之後三次胎心監測的圖紙（圖一二三）
變異分型（圖四）
早期減速（圖五）
晚期減速（圖六）
變異減速（圖七）
變異減速（圖八）
參考文獻
［1］ American College of Obstetricians and Gynecologists．ACOG Practice Bulletin No．106: Intrapartum fetal heart rate monitoring:Nomenclature，interpretation，and general management principles［J］． Obstet Gynecol，2009，114 ( 1) : 192-202．
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