生育是一個美妙的生命締造的奇蹟，每一個曾經經歷過懷孕的婦女都會知道用自己的身體孕育一個新生命是怎樣的一個過程。作爲一名婦產科醫生，清楚瞭解四十再當媽實屬不易，無論從生理還是心理來說，都是人生一大挑戰。
婦產科醫生的壓力與挑戰
人生百態，時過境遷！看着婦產科熙熙攘攘的流動人羣，想起昔日人們都牢牢抓住“只生一個好”的號召，現在，實行了40多年的計劃生育政策已成爲過去，不少人嘆息，不少人歡呼，也有不少人憂愁。幾代的醫生前輩們見證這一系列的鉅變，“晚婚，晚育，少生，優生”的提倡已成爲過去，現在面對全面放開“二孩”，醫生們可謂在悲喜參半中迎接新的挑戰。
據統計，中國25-29歲的生育率從2004年的102.44‰下降到2013年的96.82‰，35-39歲的生育率由2004年的8.65‰上升到2013年的17.15‰，而40-44歲的生育率由1.77‰增長到5.74‰。對於這次全面放開“二孩”的政策，婦產科醫生最大的感受就是備孕諮詢人數的增多，且年齡偏大。三四十年前，醫生們響應口號，推行的是少生、優生，在我們的手上，很多的小生命就這樣被扼殺在胚胎之時。那時沒辦法，國家實行計劃生育，要不就好好避孕，要不就得墮胎。以前想得更多的是如何做好避孕，現在全面二孩放行，醫生們又得重新評估，並且更多地關注高齡妊娠、多胎妊娠。這段時間，來諮詢二孩事兒的人可謂一天比一天多，而且年齡大多在35歲以上，甚至50歲的女性也有過來諮詢的。雖說高齡孕產婦承受着很大的壓力，但最終的壓力承受者還是婦產科醫生。
“四十再當媽”的動心與擔心
顯然，“二孩全面放開”的政策對這羣年紀在36歲至45歲之間的70後家庭震撼很大。十多年前他們中有能力有金錢又想生二孩的，大多到了香港或國外生孩子。對於剩下的這部分人帶着當初的遺憾，一直在等待。“雙獨二孩”“單獨二孩”的出臺讓他們看到了希望，然後，等待變成了對未來的期盼。現在機會終於來了，但他們儼然已錯過了最佳生育年齡，他們要生二孩，所面臨的困難與風險會更多。
70後們踏入不惑之年，正如作家三盅說：所謂不惑之年，追求過，放棄過；奮進過，頹廢過；勇敢過，退縮過；膚淺過，深刻過；天真過，世故過；普通過，二逼過。70後們在事業上正如日中天，雖然上有老下有小，工作壓力也大，擔心自己工作忙而沒多餘精力照顧孩子，也曾擔心過年齡上的問題。對於二孩，有些人認爲這把年紀了，孩子已經大了，沒必要再冒這個險，還不如輕鬆自在地活着。
美國人更是認爲中國家庭捨不得一孩模式，是因爲這部分家庭更願意花費在一個孩子身上，進行優質培養。優質培養讓這部分家庭感覺負擔太重，幼兒園、補習班、興趣班等等，已經無力再培養另一個孩子了。有位年資稍大一點的醫生如是說：“我如果要二孩，也不會等到這個時候，而且現在努力賺錢，爲了以後養老有個着落。現在國家福利逐漸好起來，我早就想好以後找個養老院了，不麻煩孩子了。而且我自己也是獨生子女，沒覺得有什麼不好的。”然而，對於其他行業尤其是白領階層的女性，有了家庭、有了事業、有了金錢，唯獨對當初由於事業的限制只生了一個孩子感到遺憾。她們中有很大一部分人願意冒這個險。
“全面二孩放開”的政策，最心動的是誰呢？最擔心的又是誰呢？
廣東與其他北方的一些省份不同，重男輕女的情況在很多地方都存在，因此二孩或多胎的孕婦常有，但多數都是在35歲以內、沒有固定工作的女性。現在二孩全面放開，吸引的除了部分年齡較小的白領階層女性外，來醫院諮詢的更多是有一定經濟基礎而想備孕二孩的高齡女性。通常高齡女性是指年齡大於35歲的婦女。女性隨着年齡的增長，會出現生殖功能下降，不孕症發生率增加，併發症發生率也顯著增高。兩年前“單獨二孩”政策未能真正讓70後至85前的女性受惠，現在新政策即將放行，她們也隨之開始蠢蠢欲動。雖說不能“搶生”，但是作爲最等不起的一批人，他們正在與時間賽跑，帶着各種糾結與擔憂，開始穿行於醫院、家庭與工作之間，希望能趕上政策的落實。
一心想生二孩的“宮外孕”病人
這幾天趕巧有個宮外孕的病人，39歲，白領階層，一直在生殖輔助中心治療下準備二孩。在複診過程中，曾有陰道流血，後來就發現是宮外孕。當時收進醫院時，病人表現很平靜。問起她爲什麼選擇在這個年齡纔想要二孩，她笑了笑：“人到這個年紀，想的事情也逐漸多了。孩子現在慢慢長大，但一個人總是太孤單了，總想爲他添個伴。如果有個弟弟或妹妹，孩子以後就不用壓力那麼大，即使金錢不差，也得要精力來照顧我們吧。我們這一代人基本都是獨生子女，上有‘四老’，下有‘一小’，壓力太大了。不應該再讓我們的孩子承受這份苦。以前政策沒落實，心裏也不踏實。丈夫是公務員，基本每三個月就要到單位體檢，即使家裏老人一直在嘮叨，我們也根本不敢提二孩的事，生怕把現在穩定的生活丟掉。現在家裏的經濟情況還算可以，政策也快來了，就想着再生一個。唉，沒想到就宮外孕了。”
身旁的丈夫一言不發，只是靜靜看着身邊的妻子，一臉懊悔的樣子，感覺是自己讓妻子受苦。問她接下來是否還要繼續準備二孩。病人看了一下丈夫：“如果可以的話，我還是會繼續努力的。人生不如意事常有八九。多一個小孩，家裏多一點人氣，多一點活力。現在我孩子已經初中了，對他的付出也是盡心盡力的，雖不說德才兼備，但他有德便是我們最安慰的事情了。而且，他自己也覺得多一個弟弟或妹妹挺好的，平時放學回家還可以逗逗玩，放鬆放鬆。”雖然備戰二孩而發生宮外孕的情況也常見，特別是高齡女性，發生率比年輕女性更大。不過還是要積極點，畢竟現代的醫療技術正處於蓬勃發展的時期。
高齡生育的“難”與風險
高齡女性在生殖生理的變化主要表現爲以雌激素下降、促性腺激素水平升高爲特徵的生殖內分泌改變，以及以卵泡數量減少和卵子質量下降爲特徵的卵巢功能減退。從優生學上講，女性最佳生育年齡爲25～28歲；30歲後優質卵子數量日漸縮減；35歲後卵巢功能開始衰退，卵子的數量及質量也大大打折扣，出現內分泌失調、排卵異常，生育能力下降，懷孕的概率也隨之下降；50歲以後就基本喪失了生育能力。
高齡妊娠除了懷孕的概率降低外，還將給妊娠期女性帶來諸多風險：
（1）胎兒缺陷：包括染色體異常（21-三體綜合徵、18-三體綜合徵及13-三體綜合徵）、胎兒畸形（如無腦兒、腦積水、心臟畸形）等。其中唐氏綜合徵是最常見的染色體疾病，主要症狀表現爲胎兒智力低下，將會給社會和家庭造成沉重負擔。
（2）妊娠期高血壓及子癇前期：妊娠期高血壓的發病機制尚不明確，但肯定的是隨着年齡的增長其發病率越高，主要是因爲產婦血管內皮受損程度隨着年齡增長而不斷增大，其血管彈性減弱。輕度患者表現爲頭暈、噁心、嘔吐，若達到子癇前期或子癇甚至會出現視力模糊、上腹部疼痛、蛋白尿、抽搐、昏迷，嚴重威脅母嬰生命安全。
（3）妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病是高齡產婦高發高危疾病之一，其原因主要是隨着年齡增長，胰島素受體和胰島素親和力下降。另外一個原因高齡孕婦肥胖率較高，導致機體對胰島素的敏感性降低，併產生胰島素抵抗。妊娠期糖尿病對母親的影響包括妊娠期高血壓疾病、早產、羊水過多、前置胎盤、產後出血、胎膜早破等；對寶寶而言，可以引起胎兒生長受限、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒低血糖等。因此，高齡孕婦要重視對妊娠期糖尿病的管理與治療，嚴格定期產檢，加強母嬰監護。
（4）圍生兒併發症：40歲再當媽的這部分人羣中有個明顯表現就是文化程度普遍較高，對個人和寶寶的安全有着較高的期望。但應該明白，高齡妊娠本身就是對寶寶的一個打擊，其併發症如早產、胎兒生長受限、胎兒窘迫、低出生體重兒、胎死宮內等都比年輕族要高。然而，現代醫療水平的提高，大家也不必過於恐慌，減少個人的負面情緒，對寶寶的發育也是有好處的。
其他併發症常見的包括流產、早產、胎盤早剝、胎盤植入、難產、產程延長、產後出血、產褥感染、剖宮產率增加等等。
高齡生育常見問題解答
根據門診病人常見的問題，我們在以下簡單解答：
1．我年紀已經大了，還有機會懷孕嗎？
正如上文所說，由於高齡女性的卵巢功能正處於下坡階段，生物鐘在逐漸加快，其受孕的概率明顯低於年輕人羣。更有研究發現40歲以上女性每個月經週期的受孕機會只有1/100。儘管如此，這部分女性中也有許多能夠正常妊娠的。
首先，夫妻雙方最好在計劃懷孕前36個月進行全面體檢，體格檢查主要包括一般體格檢查（血壓、心肺等）、生殖系統檢查（B超、白帶、宮頸細胞學檢查、HPV病毒檢測等）、其他實驗室檢查（如血常規、肝功能、血糖、甲狀腺功能、病毒全套等）。另外，女性可在婦科門診行性激素檢測、排卵監測等了解卵巢功能及排卵情況。男方可在男性專科行精液檢查，瞭解精子功能。既往有過妊娠史，而後無避孕連續12個月未孕者稱繼發不孕。不孕症的原因很多，常見的女性不孕因素爲盆腔疾病（輸卵管異常、盆腔粘連、盆腔炎、子宮內膜異位症等）、排卵異常（多囊卵巢綜合徵、卵巢功能早衰等）、體重超標；男性因素主要是生精障礙和輸精障礙。這部分人羣在計劃懷第二孩之前雙方需進行生育功能的全面檢查，如果雙方檢查都無問題，可以在醫生指導下催排卵、監測排卵、指導同房；如果符合不孕症的診斷並且有相應指證，則應儘早相關科室（如生殖輔助中心）治療，如果治療後仍無法懷孕，可以嘗試“人工授精”“試管嬰兒”等技術助孕。儘管輔助生殖技術有一定的風險及失敗率，但這項技術畢竟爲很多不孕的婦女帶來一絲希望。
高齡育齡婦女，原本就錯過了最佳生育年齡，對於懷上二孩的概率也相應地比原來降低，因此如果真有打算要生二孩的話，能自然懷上當然最好不過，若半年以上仍未受孕，可積極尋找原因，以免等待太久，耽誤最佳治療時間。
2．對於高齡備孕二孩，我需要做哪些準備？
高齡備孕二孩，準備時間不宜過長，因爲無論準備的時間多長，風險還是一樣存在。尤其想要40歲當媽，身體各方面面對的挑戰都很大。如果已經有了備孕二孩的想法，就不應該過多地顧慮，儘早到醫院諮詢，開始着手補充鈣和葉酸，最好在計劃的前三個月補充足夠量的含葉酸的複合維生素。另外，保持健康的生活習慣、合理飲食、適當運動、保持心情愉快也有助於懷孕。如果是意外懷孕，沒有提前補充葉酸，只要不是極度偏食或者嚴重營養不良的女性，也不要過度恐慌，及時開始服用就可以了。
除外，如果順利懷上二孩，應儘早進行產前檢查。高齡孕產婦有染色體異常、畸形胎兒的風險增加，在三個月之前就應該開始產前檢查，給醫生充分的時間和你討論併爲你提供產前診斷（例如NT測量，或者絨毛活檢，唐氏篩查以及必要的羊水穿刺，及早發現染色體異常的胎兒）。如果當高度懷疑染色體異常或某些遺傳性疾病需作侵入性檢查，如絨毛活檢、羊膜腔穿刺及經皮胎兒臍血管穿刺作染色體分析。對於該類技術目前僅在大城市的部分三級醫院開展，所以在備孕時最好了解清楚有開展該類檢查的醫院。最好固定一到兩個產檢醫生，讓醫生對你的情況可以有一個比較系統的認識。懷孕後期的注意事項可以向產科醫生了解。
3．如果我現在還在避孕，如果想要再懷孕，需要多長時間？
爲了響應計劃生育的號召，70後女性基本都採取了不同的避孕方式，而不同的避孕方式，準備的時間和方法有所不同。
（1）輸卵管結紮者：很多人以爲結紮了就沒辦法再懷孕。其實，只要你有輸卵管復通證明，可以到正規的醫院行輸卵管復通手術。手術成功者，術後一個月即可嘗試受孕。也可到生殖中心就診，行輔助生育技術即俗稱“試管嬰兒”，但所需時間長，費用較多。
（2）上環者：可以在月經乾淨第37天來婦科門診行取環術。在取環前，一般禁止性生活，需要白帶、婦科B超等檢查。如果因上環時間長，年紀大，取環困難，取環失敗或者懷疑節育環部分嵌頓等，需在超聲引導下或宮腔鏡直視下取環。取環順利者，待正常月經來潮後，即可嘗試受孕。
（3）口服短效避孕藥者：現在的避孕藥如媽富隆、達英-35、優思明等對懷孕沒有很大的影響，一般停藥月經來潮後，即可嘗試受孕。
（4）使用避孕套者：做好孕前檢查後，即可嘗試受孕。
（5）如果你是經常服用緊急避孕藥的：因緊急避孕藥易引起月經失調，建議月經恢復規律後嘗試受孕。
4．我第一胎剖宮產的，如果想要二孩，我能順產嗎？
如果第一胎是剖宮產，會造成子宮內膜損傷，子宮上會留有瘢痕，這使第二孩可能會發生瘢痕妊娠、子宮破裂，前置胎盤、胎盤植入發生的概率增加，而且再次剖宮產的概率大大增加。因此，對曾經剖宮產的高齡女性來說，再次懷孕無疑是冒着更大的風險。傳統觀念認爲“一次剖宮產，次次剖宮產”。其實這種觀點現在正在被重新審視。如果情況允許，B超監測疤痕厚度尚可，在醫生嚴密的監察下，選擇陰道分娩是安全可行的。一般來說，首次剖宮產部位在子宮下段，無切口感染及晚期產後出血，在孕36周B超檢查子宮下段肌層厚度在3mm以上且連續性好；再次分娩距首次剖宮產手術兩年以上；首次剖宮產指徵不存在的，可以嘗試陰道分娩。
如果不幸是疤痕妊娠，則需要慎重處理。疤痕妊娠屬於異位妊娠的一種，通常被稱爲罕見但卻異常兇險的產科急症。傳統的觀點是：一旦確診爲疤痕妊娠，須儘快終止妊娠。因爲子宮疤痕處結構異常，比正常組織薄弱，隨着胎兒的不斷長大，疤痕處很容易被撐撕開，導致子宮破裂。除外，疤痕妊娠容易導致胎盤植入，分娩時容易引起大出血，嚴重的還可能需要切除子宮，甚至危及生命。因此，如果是疤痕妊娠，通常建議儘快行清宮術。但現在技術的改進，也有疤痕妊娠成功例子。如果願意冒險，想繼續懷孕，就必須到有經驗的大醫院，在產科醫生的嚴密監控和指導下進行產檢，並接受醫生各種積極的干預，直到順利分娩。
5．有婦科炎症能直接要二孩嗎？
40歲，除了卵巢功能不佳外，還有就是卵巢功能不佳所帶來的一系列的婦科問題，而婦科炎症就是其中常見之一。儘管婦科炎症（如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等）就像感冒一樣太普通、太常見，但如果孕前處理不當，無疑是對整個懷孕期間帶來了不必要的風險。炎症最直接的影響是，分泌物增多，阻擋了精子的路，從而減少了懷孕的概率。不僅如此，懷孕後身體變得更爲敏感和脆弱，此前被忽視的炎症便會加重，先兆流產概率增多。因此，如果有婦科炎症的女性，先不要着急懷孕，把婦科炎症治療好後，再有條不紊地備孕，否則會增加孩子畸形、流產的風險。
6．備孕時意外宮外孕，我還能再繼續懷孕嗎？
近幾年，由於輔助生殖技術的應用，宮外孕的發生率正在逐漸升高。有研究報道一次宮外孕後重復宮外孕的概率爲15%～30%；兩次宮外孕後，重複宮外孕的概率上升至32%。再加上高齡女性，其宮外孕的發生概率也大大提高。對高齡女性來說，時間就是金錢。一般來說，再次備孕時間最好在宮外孕後治療的3-6個月，並且要做好抗炎治療。在備孕期間，定期隨訪，必要時行輸卵管通液術、宮腔鏡等微創檢查。如果運氣不好，懷不上或還是宮外孕的話，則可能要通過“人工授精”“試管嬰兒”等技術助孕。當然，這種方法花費也相對較高。
7．孕前發現子宮肌瘤，應該如何處理？
子宮肌瘤可謂是女性生殖器最常見的良性腫瘤，多見於30-50歲女性。子宮肌瘤一般無明顯症狀。很多患者在體檢或進行孕前檢查時，才偶然發現子宮肌瘤。對於40歲想在當媽的女性，恰好在子宮肌瘤高發年齡段，遇到子宮肌瘤的時候，總會擔驚受怕。子宮肌瘤是引起不孕症的原因之一，其自然懷孕的機率約爲28%。而子宮肌瘤者自然流產率達14%，有的甚至高達69%，幾乎是正常婦女的2倍。子宮肌瘤通常由高性激素水平引起，在懷孕期間，體內的高激素可引起子宮肌瘤的增大，甚至出現紅色樣變（肌瘤增大壞死，可引起患者劇烈腹痛伴噁心、嘔吐、發熱等），除外，子宮肌瘤還增加了流產、早產、難產、胎盤前置、胎盤植入、產後出血等的風險。
目前，多數學者認爲年齡偏大而有生育要求的女性，無論有無明顯症狀，都應該對子宮肌瘤進行治療。一般來說，如果患者子宮肌瘤較小（<5cm），可考慮無創治療（如藥物控制、高強度超聲聚焦刀）。這種方法傷害小，恢復快，風險低，治療後在較短時間就可以進入備孕期。如果子宮肌瘤較大或多發性子宮肌瘤（最大直徑≥5cm），考慮用促性腺激素釋放激素類似物讓子宮肌瘤縮小後再行微創手術治療。該治療方案一方面可以減小手術創面，從而減少出血，另一方面，子宮損傷小，術後恢復快，若無明顯子宮內膜損傷者，術後612個月便可着手懷孕。
8．孕婦可以照射X線嗎？
在普通人的認識裏，認爲只要是X線照射就會傷害胎兒，甚至引起畸胎。因此，經常可以碰到很多早孕女性僅僅因爲接受診斷性放射線（如胸片、腹平片等）到醫院終止妊娠。另外，由於醫患關係緊張，很多地方的醫生爲了避免以後出差錯，也告訴病人孕期受到了照射會造成胎兒畸形，趁早終止妊娠，引產了事。其實，絕大多數診斷性的放射性檢查是不會造成胎兒傷害的，如果非說有也是非常非常低的。美國放射學會明確地說單次診斷性的X線檢查的受照射劑量根本達不到能造成胚胎或者胎兒傷害的劑量。研究表明，高劑量的離子射線會對胎兒造成很多嚴重損傷，如流產、胎兒生長障礙、小腦畸形、智力發育障礙、提高兒童惡性腫瘤風險。因此，如果只是單次低劑量的X線檢查（如X線、腹平片等），孕婦不必太過恐慌，畢竟40歲當媽不容易，不要輕易放過一次機會。
9．這個年紀再懷孕，應該怎樣飲食比較適當呢？
高齡妊娠是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓的主要危險因素。更有研究發現，40歲以上的二孩媽媽發生妊娠期糖尿病的危險是20-30歲孕婦的8.2倍，發生妊娠期高血壓的危險是20-30歲孕婦的2-3倍。因此，高齡育齡婦女既要注重營養補充，也忌營養過剩。日常生活飲食應該注重粗細結合，鹹甜適當，多樣均衡；避免高糖、高油飲食，多攝入一些富含維生素、纖維素的蔬菜等，水果適可而止。除外，超重或肥胖的女性需要控制體重。肥胖可帶來諸多的問題，如不孕、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、腦血管疾病及孕期帶來的一系列併發症等。對於這類女性，建議應該在控制體重後再懷孕。目前，控制體重的方法有很多，但總的來說要注意運動與飲食結合。運動，以有氧運動爲主，如快走、慢跑、健美操等，以無氧運動爲輔，如舉重、俯臥撐等阻力運動，兩者相交替，往往效果才比較顯著。另外，飲食控制也是一個很重要的因素。如果你不喜歡運動，那就應該學會現代人的非藥物干預體重管理。在這種模式下，往往能在比較短的時間取到一個相對能接受的效果，同時對養成良好的飲食習慣有好處。總而言之，合理的飲食與恰當的鍛鍊是治療、控制肥胖，促進脂肪分解、改善血脂代謝的良方，超重者、肥胖者要改掉不良的飲食習慣，避免吃高糖高脂的食物，清淡爲主；要控制食慾，七分飽即可；三餐有序，不要暴飲暴食，可以適當加餐，低能量食物爲主，如水果、酸奶等。
後記
在生育問題這個敏感的領域內，沒有什麼別的標籤比“不育”這個標籤對女性的傷害力更大了。它會給一位女性帶來自卑，帶來彷徨，而心理的暗示常常導致生理的改變。有研究發現印第安某些部落常常在50歲甚至60歲以後還能懷孕生子，有人認爲這也許是因爲從未有人告訴她們說她們的卵子太老了。現代的人們在考慮要孩子的時候，往往變得更理性、更邏輯，尤其是那些已經生過一個孩子的母親。她們一方面需要考慮個人的身體因素，另一方面還要顧及孩子的感受。40歲再當媽，承受着心理與生理的壓力，她們需要更多的支持、更多的關愛與更多的理解，同時，相信現代醫療技術，心如靜水中積極嘗試，成功與否，也不要太過介懷。
